结核性脑膜炎与新型隐球菌性脑膜炎的MRI征象鉴别
新型隐球菌性脑膜炎(CNM)与结核性脑膜炎(TBM)是由病原菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染，在临床中比较常见。两者临床表现、脑脊液检查及影像学表现极其相似，易造成临床误诊。本研究回顾性分析了临床确诊的CNM 15例和TBM93例患者的颅脑MRI影像特征， 以探讨对于这两种疾病鉴别诊断的意义。
1.1 临床资料
研究对象为医院2010年1月至2014年12月临床确诊的CNM 15例和TBM 93例。CNM组男性10例，女性5例；年龄4~62岁，平均25.4岁；经治疗，3例治愈，12例好转，无死亡病例。TBM组男性48例，女性45例；年龄1~80岁，平均28.7岁；经治疗，32例治愈，61例好转，无死亡病例。
1.2 诊断标准
CNM诊断 ：以脑脊液 (CSF)中发现或培养发现新型隐球菌为确诊依据。
TBM诊断 ：(1)既往有结核病史；(2)呈急性或亚急性起病，伴有低热、盗汗、消瘦及急性脑膜炎的症状和体征；(3)CSF中的葡萄糖、氯化物降低和细胞计数、蛋白质升高；(4)CSF结核分枝杆菌培养阳性， 或CSF涂片抗酸染色阳性或CSF结核分枝杆菌PCR检测结果呈阳性；(5)有神经系统外结核病灶证据；(6)经抗结核治疗好转或痊愈。并排除其他病原体引起的脑膜炎。
1.3 检查方法
所有患者均行颅脑MRI检查，设备为GE公司Signa HDX3.0T超导磁共振扫描仪及配套8通道头部线圈。所有患者均行颅脑T1WI、T2WI、FLAIR序列及团注 钆喷酸葡 胺 (Gd-DTPA，0.2 m L/kg) 后T1WI增强检查。扫描参数 ：TR/TE为8500/97 ms，FOV为240mm×240 mm， 矩阵128×128，NEX=2，层厚5 mm。
2.1 MRI 表现
CNM组：其中2例无异常。其他13例中具有阳性发现。(1)部位：2例颅底部病变，外侧裂、侧脑室也可见病灶。MRI变现为长T1长T2，FLAIR高信号， 可见强化。基底节区病变4例；半卵圆中心4例，V-R间隙增宽6例。(2) 脑积水：5例伴有脑积水，2例轻度脑积水，2例中度脑积水，重度脑积水1例。(3)病灶形态：病灶呈斑点状或团片状表现。病灶T1WI呈低信号：T2WI呈高信号，FLAIR序列呈低或较高信号，增强后病灶可见强化，其中，1例可见环形强化征象。(4)病灶周围水肿6例。ETR 0级1例 ，ETR I级2例 ，ETRⅡ级2例 ，ETRⅢ级1例。(5)腔隙灶9例，均为多发。
TBM组：(1) 部位：36例发生在颅底部，MRI变现为长T1长T2，FLAIR高信号， 可见不同程度强化。基底节区病变15例；丘脑8例，V-R间隙增宽14例。(2)脑积水：46例伴有脑积水，7例轻度脑积水，23例中度脑积水，重度脑积水16例。(3)病灶形态：病灶呈类圆形或不规则形态，大小不等，斑点状、斑片状或簇状表现。病灶T1WI呈低信号：T2WI呈稍高信号，FLAIR序列呈低或较高信号，增强后病灶可见强化， 其中，33例可见环形强化征象，25例环状病灶密集，呈簇状。(4)病灶周围水肿61例。ETR 0级4例 ，ETR I级13例，ETRⅡ级23例 ，ETRⅢ级21例。(5)腔隙灶51例，均为多发。
2.2 两组 MRI 征象比较
两组MRI征象在病变部位在颅底部、V-R间隙增宽、病灶环形强化、病灶周围水肿ETRⅡ级以上方面差异具有统计学意义(P<0.05)，重度脑积水及腔隙灶差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表 1 两组颅脑 MRI 征象比较(例)
TBM和CNM是临床上较常见的颅内感染性疾病，临床表现及脑脊液具有许多相似之处，故两者的误诊率很高。治疗的延误导致后遗症发生率、死亡率明显增高。因此，发现两者有意义的鉴别特征，对提高两者诊断的准确率具有非常重要的意义。
结核菌经血液循环侵入颅内，首先沉积在颅底软脑膜和室管膜上，通过免疫反应引起脑膜炎性反应：水肿、渗出，引起脑膜增厚，MRI平扫显示脑膜增厚，以脑底部最为明显(图1)。延髓、视交叉、桥脑、脚间池，桥前池等处蛛网膜下腔内长T1或混杂T2信号。增强后部分患者脑膜强化。FLAIR高信号。因此，TBM发生在颅底较多，而且往往是早期。隐球菌是一种深部真菌，经血行进入大脑，沿血管周围间隙侵入脑组织，脑膜和脑实质均可受累。脑表面、颅底、基底节、皮层下大脑凸面均有发生(图4)。因此，对于CNM和TBM，在诊断颅底的病灶时，可以先行考虑TBM。
隐球菌沿血管周围间隙侵入脑组织，并在血管周围间隙繁殖、堆积，所以V-R间隙增宽常较明显(图5)，并可发展形成胶状假囊。RuizA等认为血管周围腔隙扩张是CNS的早期特征，在影像学上表现为边界模糊的非强化病灶，上下可见延续。而结核性脑膜炎则多引起结核性血管内膜炎，形成多发性皮层下腔隙灶或较大面积的梗塞灶。
结核杆菌感染后，渗出物可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经，引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，早期渗出物本身可以压迫导水管，堵塞脑池引起脑积水，后期可因形成结核球或脑膜黏连、增生引起梗阻性脑积水。脑膜炎黏连使蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙、神经周围间隙、脑脊液回收功能发生障碍，从而导致非阻塞性脑积水。在新型隐球菌性脑膜炎中、晚期多可出现脑积水表现，MRI可见轻至中度对称性脑室扩张，分析原因系因脑膜炎性黏连引起脑脊液循环障碍所致。两者脑积水发生率和程度亦有不同，结核性脑膜炎脑积水发生率明显高于新型隐球菌性脑膜炎，程度多为中至重度，在发病的早期即可出现。但在后期，两者在病理过程中有相似性，炎性渗出物沉积在颅底池沟，可引起梗塞性脑积水，发病差异减小。
图 1 TBM 鞍上池环形强化灶
图 2 TBM 小病灶大水肿
图 3 TBM 蔟状环形强化灶
图 4 CNM 颞叶团状病灶、脑膜增厚
图 5 CNM 支持基底节V-R 间隙增宽
病原菌侵犯脑实质后，纤维组织、巨噬细胞、上皮组织、肉芽组织的包绕形成肉芽肿，MRI变现为T1WI等或稍低信号，T2WI呈稍高信号。T1WI增强后均匀结节样强化(图1、图3)。随着病情继续发展，结核结节中心干酪样坏死或相互融合则形成结核瘤。脑实质中多发的小结核瘤则称之为弥漫性结核瘤。T1WI变现为环状稍低或等信号，增强后多可见环形强化。有学者报道隐球菌性脑膜炎亦可见到环形强化，但在实际工作中，结核瘤的环行强化比例要大大高于隐球菌性脑膜炎。本次统计研究也说明了这一点。
结核结节周围炎症毒素及介质作用， 周围形成水肿灶较为明显，是血管源性水肿。结核杆菌侵犯脑膜到一定程度，可继发感染脑实质，在脑实质内形成结核结节，结核结节周围由于炎症毒素及介质形成水肿灶，其范围往往和病灶的活动性正相关隐球菌感染所致水肿为细胞毒性水肿。水肿程度往往不如脑实质结核结节水肿明显。若脑实质内形成弥漫性结核瘤，出现常提到的“小病灶，大水肿”的征象(图2、图3)，此时，可以先行考虑结核性脑膜炎。
另外，有时两者影像特征不明显或无法区别，可以结合临床情况帮助鉴别：这两种疾病在临床上都可有脑膜刺激征阳性及颅高压表现，但各有不同。TBM多呈急性、亚急性起病，脑实质损害较明显 ，多表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，意识障碍；CNM往往突出表现为明显的颅高压，头痛剧烈。CNM脑脊液的平均压力比TBM更高，细胞数增加显著。这些资料有助于对这两种疾病进行全面分析和准确诊断。
总之，依靠MRI征象，能有针对性地对这两种疾病进行检查鉴别， 提高对其影像特征的认识，减少误诊率，为临床提供更好的参考。MRI检查对于确定病变的部位、病灶的观察、治疗效果及预后的判断具有重要价值，有待进一步研究发现。