看图识病（60）：视力丧失和耳聋

一名13岁男孩，患有1型糖尿病，双侧视力丧失和感音神经性聋。

矢状位T1WI表明，神经垂体（T1亮点）无T1高信号和存在颅内视神经萎缩（A）。轴向T2WI显示视神经轻度萎缩和该区域脑桥呈现中等程度信号强度（B）。冠状位T2WI显示颅内视神经萎缩（C）。

答案：Wolfram综合征

Wolfram综合征是一种少见的常染色体隐性遗传病, 于1938年由Wolfram和Wagener首先报道了8位兄弟姐妹中有4例同时出现青少年起病的糖尿病和视神经萎缩, 4例中的3例出现感音神经性耳聋, 2例出现神经源性膀胱, 被命名为Wolfram综合征。

Wolfram综合征目前认为是内质网疾病。Wolfram综合征基因 (WFS1) 定位于4p16.1染色体上, WFS1基因在维持内质网内环境稳态的过程中发挥重要作用。WFS1基因突变有两种不同的表型, 常染色体隐性突变的Wolfram综合征和常染色体隐性突变的低频感音性耳聋。

常见的临床表现Wolfram综合征的常见临床症状包括:糖尿病、视神经萎缩、中枢性尿崩症、感音神经性耳聋、尿路病变和不断进展的神经功能障碍。糖尿病是首先出现的典型表现, 常在6岁左右被诊断。视神经萎缩多在11岁左右出现, 表现为色觉缺失和视野缺损。中枢性尿崩症是另一个主要症状, 见于70%的患者。约65%的患者发展为感音神经性耳聋, 从青春期开始出现轻度听力损失, 随着时间的推移而恶化。还有一个主要临床特征是尿路病变, 60%~90%的患者被累及, 包括肾和输尿管扩张、积水, 大容量的失张力性膀胱, 排尿中断, 膀胱括约肌协同失调和难以控制尿流等。

60%的Wolfram综合征患者逐渐出现神经系统功能障碍, 表现为躯干共济失调, 导致步态不稳和跌倒;痉挛、水平性眼震、肢体腱反射降低、小脑性构音障碍、吞咽困难、味觉及嗅觉减退, 自主神经病和偏瘫, 以及周围神经病、嗜睡、头痛、癫等。此外, 还有一些精神症状, 如:抑郁、焦虑、精神错乱、自杀等, 器质性脑病也见有报道。认知功能通常正常。神经系统功能异常甚至可以出现在疾病的早期阶段。以下症状与神经变性密切相关。

1.共济失调和构音障碍:共济失调是最常见的症状, 主要表现为小脑性共济失调, 以躯干共济失调为主, 步态不稳、跌倒多见。步态和平衡功能异常, 伴随着脑干和小脑的异常, 可以在儿童的早期出现。小脑性构音障碍、吞咽困难也常见, 与脑干和小脑萎缩有关。

2.脑干萎缩:脑干萎缩是仅次于中枢性呼吸暂停的导致死亡的主要表现。

3.自主神经病:症状和体征包括无汗、少汗、多汗、便秘、胃轻瘫、低温、高热等。

4.头痛:头痛可能与自主神经功能障碍或神经病有关。有些患者有类似三叉神经痛的尖锐和刺痛的单侧疼痛。

5.精神异常:焦虑、严重的抑郁常见,精神错乱、双相情感障碍、躁狂、自杀等也常见。

Wolfram综合征的神经系统影像学表现:头颅MRI可见全面的脑萎缩, 包括小脑、脑桥和延髓;垂体后部T1相上高信号缺失;视神经萎缩;脑梗死少见;脑干和小脑萎缩多见。此外, 还有轻度脑室扩大, 三脑室萎缩, 视束萎缩等。