结核性脊髓脊膜炎的MRI诊断价值
近年来随着环境的污染，AIDS患者及血清HIV阳性者增多，结核性脑膜炎 (TBM) 的发病率有增加趋势，结核性脊髓脊膜炎的发病率亦相应增高。本文通过分析结核性脊髓脊膜炎的MRI的影像特点，旨在探讨MRI对结核性脊髓脊膜炎的诊断价值。
从2005年8月~2009年4月共搜集经临床及实验室检查证实的结核性脊髓脊膜炎21例，其中女15例，男6例，年龄15~56岁，平均年龄26岁。其中19例继发于结核性脑膜炎，2例继发于椎体结核。18例在结核性脑膜炎治疗3~4个月内发病，1例在结核性脑膜炎临床治愈2年发病，其中15例伴有肺结核。临床主要表现为节段性神经根性疼痛束带感、感觉减退或缺失，以及相应节段的进行性肌无力、肌萎缩。本组21例除1例感觉障碍平面上升至颈段脊髓外，其余20例均在胸4脊髓段以下。整个病程时好时坏，有波动性。实验室检查：21例脑脊液蛋白含量及淋巴细胞计数升高，葡萄糖和氯化物含量降低，1例脑脊液结核菌培养呈阳性。经抗结核药物治疗后15例脊神经受累的症状和体征明显好转，6例脊神经受累的症状和体征消失。
所有病例MRI平扫均显示脊膜不规则增厚，主要表现为迂曲线样、结节样增厚，T1、T2加权像呈稍高信号，MR增强扫描显示增厚的脊膜呈线样、弥漫性斑块和结节状或环形增强，与脊髓分界清楚，脊髓局部受压变形 (图1) 。所有病例均显示蛛网膜下腔不同程度狭窄或闭塞，脑脊液呈分房样改变12例，蛛网膜囊肿1例 (图2) 。
15例显示神经根增厚，以胸和腰段神经根增粗为明显，T1加权像上为稍低信号，T2加权像为高信号；MRI轴位上表现为脊髓两侧结节状软组织块影，并沿椎间孔神经根走形方向延伸，在经椎间孔的矢状面上显示椎间孔内的脂肪组织信号减少或消失。增强扫描增厚的神经根可见轻中度强化 (图3) 。
17例显示脊髓肿胀，其中累及脊髓全长3例，MRI表现为受累脊髓增粗，可见稍长或长T2、稍长或等T1信号；增强扫描10例肿胀的脊髓轻度强化，7例未见明显强化。脊髓空洞6例，表现为脊髓中央柱状长T2、长T1信号影；增强扫描无强化。髓内结核瘤5例，T1 加权像示低或等信号，T2 加权像为中心低信号、周围高信号的环形影或稍高信号结节影；增强扫描可见结节样、环状强化 (图4) 。
3.1 结核性脊髓脊膜炎的临床、病理特点
结核性脊髓脊膜炎是结核性脑膜炎严重并发症之一，临床上较少见，多为个案报道。它是结核杆菌侵犯脊髓、脊髓被膜所致。本病多见于青壮年，常有结核病史或与结核患者接触史和结核中毒症状。
图1A~1C 为矢状位T1WI、T2WI及T1WI增强扫描图像。箭头示胸段脊膜广泛斑条状增厚，呈稍短T1、稍长T2信号，增强扫描增厚的脊膜呈线状、弥漫性斑块状明显强化 图2A，2B 为矢状位T1WI及T2WI。箭头示胸段蛛网膜下腔狭窄，可见分房样改变、囊肿形成及脊髓空洞图3A 为横轴位T2WI。箭头示脊髓左侧高信号结节状软组织块影，并沿椎间孔神经根走形方向延伸 图3B，3C 为经椎间孔的矢状位T1WI及T1WI增强扫描图像：箭头示椎间孔内的脂肪组织信号减少，神经根增粗，增强扫描增粗的神经根轻度强化 图4A~4C 为矢状位T2WI、T1WI及T1WI增强扫描图像。脊髓下段肿胀增粗，可见斑片状长T2、稍长T1信号，近圆锥部位可见结节影，长箭头示结节周围长T2、等T1信号环，短箭头示结节内部呈低信号，增强扫描结节周围环影明显强化，其内低信号未见强化，增粗的脊髓未见强化
其感染途径大多继发于结核性脑膜炎，据文献报道约占结核性脑膜炎的7%~40%；其次是椎体结核向椎管内的扩散。临床发病可以在抗结核治疗过程中发病，也可以在结核治愈后发病。结核性脊髓脊膜炎常累及脊膜、脊髓和神经根，引起蛛网膜下腔狭窄、闭塞、分房样改变或囊肿形成，致脊神经根粘连、压迫，产生节段性根痛、束带感、不对称性或节段性感觉障碍感觉减退或缺失，以及相应节段的进行性肌无力、肌萎缩。
脊髓损害常为不完全性，可引起脊髓水肿，脊髓缺血性改变、脊髓结核瘤及脊髓空洞症等。由于脊髓内外结核瘤、蛛网膜的高度粘连和蛛网膜囊肿压迫以及血管本身的炎症改变，临床上出现病变平面以下的肢体瘫痪、感觉障碍和大小便障碍。脊髓空洞症为结核性脊髓蛛网膜炎的一种少见并发症，分为病理性脊髓中央管扩大和与中央管不连续的髓内空洞两种类型。
3.2 结核性脊髓脊膜炎的MRI特点
MR成像由于具有多方位成像、无骨伪影、软组织分辨率高等优点，因此可以清晰显示脊膜和脊髓的形态学和病理学的改变，可以发现早期或较小的病变。
综合国内外文献及本组病例，结核性脊膜炎的主要MRI表现为：
(1) 脊膜改变：脊膜多呈不规则结节样、斑片状或条状增厚，T1加权像受累脊膜呈等或稍高信号，T2加权呈高信号；增强扫描病变脊膜明显强化。本组病例显示脊膜均有不同程度受累；
(2) 蛛网膜下腔改变：蛛网膜下腔可见斑片状稍长T2、稍长T1信号，增强扫描强化不明显。蛛网膜下腔变窄或消失，脑脊液呈分房样改变或囊肿形成。本组12例蛛网膜下腔有不同程度改变，其中1例局部粘连形成囊肿；
(3) 神经根增粗：受累神经根增粗，呈稍长T1、长T2信号强度，鞘囊不规则；增强扫描轻中度强化。利用MRI脂肪抑制技术可以区分椎管内硬膜外和椎间孔内的脂肪与增强的硬膜和硬膜下结核性肉芽组织，提高对小病变的检出率。本组15例显示神经根受累；
(4) 脊髓异常：(Ⅻ) 脊髓肿胀，可以为局限性或弥漫性，表现为脊髓弥漫性或局限性增粗，呈稍长T1、长T2信号，增强扫描不强化或轻度强化。本组17例脊髓受累，其中3例累及脊髓全长；0髓内结核瘤，表现为脊髓内孤立结节病灶，其信号取决于结核瘤的成熟程度，成熟结节呈长T1、短T2信号，周围可见等T1、长T2信号环，增强扫描病灶明显环状强化，非成熟结节呈长T1、长T2信号，增强扫描病灶明显均匀强化；本组4例为成熟结核瘤；1脊髓空洞，表现为脊髓中央纵形长T2、长T1脑脊液样信号，增强扫描无强化。本组6例出现脊髓空洞。
3.3 鉴别诊断
结核性脊髓脊膜炎MRI虽有较特征性改变，但在实际工作中仍应与其他疾病相鉴别，如其他病因所致的脊膜炎 (如化脓性、癌性脊膜炎等) 、髓内肿瘤及多发性硬化等。
化脓性、癌性脊膜炎的脊膜改变可与结核感染相同，也可累及脊髓、脊膜和神经根，化脓性、癌性病变引起的脊膜改变多为脊膜全层受累，而结核引起的脊膜改变多为软脊膜受累，硬脊膜一般不受累，磁共振表现结合临床病史、脑脊液生化、血液分析以及对抗生素治疗的反应等有助于鉴别。
髓内肿瘤也可引起脊髓肿胀增粗及蛛网膜下腔狭窄，但髓内肿瘤累及脊髓范围相对较局限，肿瘤内可见坏死及合并脊髓空洞，占位效应明显，增强扫描强化明显，脊膜一般不受累。而髓内结核瘤多继发于结核性脑膜炎或脊椎结核向椎管内的播散，多伴有邻近脊髓肿胀、脊膜增厚及蛛网膜下腔改变等，成熟结核瘤的干酪坏死灶具有特征性T2低信号。磁共振特点结合临床病史、脑脊液生化等有助于鉴别。
多发性硬化累及脊髓范围也较广泛，但临床上患者多有缓解与加重交替发作病史，激素治疗有效，急性期脊髓肿胀，增强扫描病变多呈斑片状强化，慢性期脊髓萎缩变细，蛛网膜下腔增宽。
总之，结核性脊髓脊膜炎具有相对特征性MRI影像特点，磁共振平扫结合增强扫描可清晰显示结核性脊髓脊膜炎的病变部位和累及范围，可以发现早期病变和较小病变，为临床诊治和疗效评估提供影像学依据。