7例神经白塞氏病临床和影像特点分析
白塞病 (Behcet disease,BD) 是一种慢性全身性血管炎症性疾病, 好发年龄16~40岁, 主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害, 也可累及神经系统、消化道、关节等器官。神经系统受累称神经白塞病 (neuroBehcet disease, NBD), 约占BD的9.4%, 是该病致残和死亡的主要原因之一。本文通过对7例NBD患者的临床表现及MRI特点进行总结归纳, 旨在为临床诊断提供依据。
1.1 对象
收集2011-11—2016-11首都医科大学附属北京天坛医院神经感染免疫科收治的NBD患者7例。患者满足国际BD研究小组制定的NBD确诊标准, 即满足以下全部3条: (1) 满足1990年国际研究组制定的BD诊断标准; (2) 由BD引起的神经系统症状 (存在客观体征) , 影像学和/或脑脊液检查存在相关或典型异常表现; (3) 除外其他原因。
1.2 方法
回顾性分析入组病例的临床资料, 总结其临床表现 (神经系统表现和全身表现) 、实验室检查和中枢神经系统MRI特点和治疗情况。
2.1 临床表现
7例患者中男5例, 女2例, 首诊年龄24~55岁, 中位年龄34岁。BD病程2~20年, NBD发病年龄22~46岁, 中位年龄33岁, 平均于BD发病后的4年出现神经系统症状,NBD病程2个月~9年。1例同时出现单侧肢体无力的神经系统表现和发热、乏力、结膜炎和皮炎的全身表现。神经系统主要表现为共济失调6例 (85.7%) , 感觉运动异常5例, 复视/眼动异常5例 (71.4%) , 锥体束征4例(57.1%) , 行为认知异常、头晕、头痛、上睑下垂、视力下降各3例, 失语2例, 视野缺损、锥体外系症状各1例。除神经系统症状外均伴有系统性症状再发或加重, 其中口腔溃疡7例, 发热6例, 生殖器溃疡4例, 皮肤病变5例 (其中毛囊炎2例, 结节性红斑2例, 湿疹1例) , 口腔溃疡外消化道损害2例 (萎缩性胃炎和肛周脓肿1例, 反流性食管炎和非萎缩性胃炎1例) , 结膜炎1例。
2.2 实验室检查
7例患者中红细胞沉降率增快2例,C反应蛋白升高者5例。6例存在脑脊液异常, 其中压力升高1例 (190mmH2O,1mmH2O=9.8Pa) , 白细胞数增多5例 (14~153个/μL) , 蛋白含量升高5例 (68.6~115.3mg/dL) 。7例患者脑脊液病原学检查、寡克隆区带均为阴性。
2.3影像学特点
患者均行头MRI检查, 患者均有脑干受累, 丘脑、基底节受累各6例 (图1~3) , 室旁病灶5例, 脊髓受累2例 (其中颈髓受累1例, 颈髓、胸髓均受累1例) , 颞叶受累2例, 额叶、下丘脑区域、视束受累各1例。MRI检查显示病灶形态为点、片状, 多表现为长T1长T2信号或等T1稍长T2信号;DWI为高或等信号;5例患者行SWI/GRE序列, 均发现不同形状低信号, 呈点状、类圆形、线状、条状。合并脑萎缩4例, 其中丘脑萎缩1例 (图1A) , 脑干萎缩3例 (图1B) , 小脑萎缩2例。5例患者行MRA+MRV检查, 仅1例发现异常, 表现为上矢状窦显影淡, 左侧横窦粗细不均, 左侧乙状窦、静内静脉较细。6例患者头部增强扫描出现病灶片状、条状或不规则强化。怀疑脊髓受累者3例行脊髓MRI检查, 其中发现脊髓受累者2例, 其中1例颈髓受累, 可见病灶轻度强化 (图1C、1D) , 另1例颈髓、胸髓均受累 (图3B) 。无患者出现脑/脊膜强化。
BD是一种以复发性口腔、生殖器溃疡, 眼炎, 关节炎, 皮肤损害为特征的风湿免疫疾病, 所引起的血管周围炎可累及几乎所有组织, 目前病因不明。文献报道显示BD神经系统受累率差异大, 为1.3%~59.0%, 常于20~40岁、BD发病后的3~6年发病, 少数患者也可为首发症状之一。男性BD患者神经系统受累比例高于女性两倍以上。本研究收集的7例NBD患者, 男∶女=5∶2, 出现神经系统受累的年龄22~46岁, 神经系统症状平均出现于非神经系统症状后的4年。这与文献报道结果一致。
NBD依据受累部位可分为实质型、非实质型 (仅有中枢神经系统血管受累) 和叠加型3类。非实质型约占20%, 大于20%的患者为叠加型。本组资料显示, 行MRA+MRV检查的5例患者中, 仅1例发现血管受累, 未发现单纯非实质受累者, 可能与样本量少有关。
NBD的临床表现根据受累部位不同而不同。脑干受累可出现眼肌麻痹、脑神经病、锥体束征等;大脑半球受累可出现偏瘫、癫痫、失语、意识及认知功能障碍等;脊髓受累可表现为截瘫、感觉平面、括约肌功能障碍等;也可无临床症状, 仅查体发现相关体征。本组7例患者上述表现均有涉及。文献报道头痛为BD最常见的神经系统症状, 约70%的BD患者可出现头痛, 但本组仅有3例患者 (3/7) 出现头痛, 可能与多数患者头痛较轻微、无特异性而被忽略有关。此外, 虽然神经系统症状可以为首发表现, 但一般不单独出现, 常伴有其他系统受累的证据。本组7例患者均伴有发热、溃疡等全身表现。
血和脑脊液检查有助于诊断, 并对疾病的活动性有提示作用。红细胞沉降率增快和C反应蛋白升高提示疾病处于活动期，70%~80%实质型NBD患者存在脑脊液改变, 常表现为细胞数、蛋白含量升高, 糖、氯化物正常, 寡克隆带阴性, 呈非特异性炎性改变。
注:NBD:神经白塞病, 图2、3同;箭头所示为病灶 图1某例NBD患者 (女, 55岁) 头MRI T2像显示左侧丘脑萎缩 (A) , T2像显示左侧中脑大脑脚萎缩 (B) , 颈部MRI T2像显示延髓颈髓、脑室旁高信号 (C) , 增强扫描可见病灶强化 (D) 图2某例NBD患者 (男, 24岁) 头MRI FLAIR像显示双侧底结区高信号 (A) , 双侧内囊后肢DWI呈高信号(B) 图3某例NBD患者 (男, 47岁) 头MRI SWI检查显示底结区类圆形低信号 (A) , T2像可见胸髓呈线样异常信号 (B)
实质型NBD的典型MRI表现为脑干上部病灶波及单侧丘脑和基底结区。病灶急性期呈低/等T1、高T2/FLAIR信号, DWI高信号,ADC弥散受限, SWI/GRE可见微出血, 大量出血少见, 可见强化病灶。慢性期呈非强化的小病灶, 病灶也可完全消失。本研究中所有患者均有脑干受累, 大于85%的患者出现丘脑和基底节受累。
临床上脊髓受累者占全部NBD的10%, 而尸解研究中, 28%的NBD患者可发现脊髓病灶。颈髓受累最为常见, 常累及脊髓背侧, 多为单发, 类似斑片状脱髓鞘, 累及2~3个椎体节段, 可有强化和周围水肿。本组7例患者中, 2例患者MRI检查发现脊髓病灶。以脊髓病变为主要表现的NBD应与脊髓炎、脱髓鞘病、肿瘤性疾病、其他系统性风湿免疫病如系统性红斑狼疮相鉴别。NBD的脊髓病变很少单独出现, 常伴非神经系统全身症状和颅内病灶, 血和脑脊液寡克隆带多阴性, 如有脑干萎缩可作为NBD诊断的有力证据。
综上所述, NBD是BD重症的表现, 其临床表现多样,MRI和脑脊液检查为诊断的必要条件。了解NBD的临床特征有助于对其进行早期诊断和治疗, 改善预后。