广州管圆线虫病误诊为结核性脑膜炎2例报告并文献复习
广州管圆线虫病又名嗜酸性粒细胞增多性脑脊髓膜炎, 为食源性寄生虫病, 主要为进食了含有广州管圆线虫幼虫的生的或不熟的福寿螺肉而感染, 在我国南方地区曾多有报道, 而北方则相对少见。
近年来由于其病原携带者福寿螺进入餐桌而进入北京、锦州等多个北方城市[1,2], 而导致该病北移, 而北方绝大部分临床医师未曾见过此种病例, 临床极易误诊。
2006年6月中旬～8月底北京市曾出现小范围局部广州管圆线虫病暴发, 我科收治2例, 均误诊为结核性脑膜脑炎, 现报告如下, 以期总结经验, 对今后临床医师诊断及鉴别有所帮助。
临床资料
病例1:患者男性, 30岁, 北京市人, 因“头晕、头痛10天”于2006年7月29日入院。患者入院前10天无明显诱因出现咽痛、低热, 体温37.5℃左右, 伴头晕、左侧顶枕部疼痛及左上肢麻木, 无恶心、呕吐等症状。
7月21日在某医院行脑部CT检查未见异常。7月24日因头痛、头晕加重, 头颅MRI检查见侧脑室旁和半卵圆中心点状白质脱髓鞘, 遂入某医院急诊科予脱水、对症等治疗, 患者发热消退, 头痛症状明显缓解, 但行腰椎穿刺术测脑压220 mmH2O, 脑脊液常规示细胞总数400/ul, 白细胞104/ul, 多核5%, 单核90%, 生化示蛋白218 mg/dl, 氯化物118.7 mmol/L, 糖2.1 mmol/L, 考虑为结核性脑膜炎可能性大, 故转入我院。
查体:一般情况较好, 无明显阳性体征, 住院后化验血白细胞10.34×109/L, 淋巴细胞21.3%, 嗜中性粒细胞74.3%, 嗜酸性粒细胞2.8%, 血沉5 mm/h, 血快速TB卡 (+) , 血肝肾功及尿常规正常。
初步诊断为结核性脑膜炎, 予HRZE、左氧氟沙星、醋酸泼尼松、甘露醇及护肝药等综合治疗, 2006年7月31日第一次行腰穿检查, 脑脊液呈无色透明状, 脑压270 mmH2O, 脑脊液常规示细胞总数170×106/L, 白细胞150/L, 多核5%, 单核95%, 生化示蛋白1.27 g/L, 氯化物127mmol/L, 糖2.43 mmol/L。结明试验阴性, 涂片找抗酸杆菌阴性, 墨汁染色未找到隐球菌。
2006年月7日第二次行腰穿检查, 脑脊液呈无色透明状, 脑压降至100 mmH2O, 脑脊液常规示潘氏试验 (±) , 细胞总数450×106/L, 白细胞170×106/L, 多核12%, 单核88%, 生化示蛋白1.51 g/L, 氯化物129 mmol/L, 糖2.64 mmol/L。
患者在住院过程中第二次血常规化验示嗜酸性粒细胞为15.5%, 经追问病史, 患者10余天前曾在北京某餐馆就餐并吃过凉拌福寿螺, 故去北京市友谊医院热带病医学研究所检查血及脑脊液广州管圆线虫病抗体均呈阳性, 故确诊为广州管圆线虫病而转至友谊医院治疗。
病例2:患者男性, 38岁, 北京市人。因“头痛2周”于2006年7月29日入院。患者入院前20余天前自觉吹空调后出现双下肢酸痛, 经中医治疗后症状缓解, 两周前出现发热、头痛, 以顶枕部胀痛为主, 无恶心、呕吐等症状。7月20日到某医院就诊, 化验血沉36 mm/h, 谷丙转氨酶201IU/L, 谷草转氨酶69IU/L, 甘油三酯1.89 mmol/L, 肌酸激酶412IU/L, 胸片及头颅CT扫描未见异常, 予抗生素治疗1天, 热退, 患者仍头痛并逐渐加重。7月24日在某医院行头颅MRI未见异常。
7月26日到某医院化验血白细胞15.3×109/L, 谷丙转氨酶274IU/L, 胸片未见异常, B超示脂肪肝, 余未见异常。期间患者头痛症状逐渐加重, 并出现视物模糊。7月28日急诊入某医院, 行腰穿术, 测脑压290 mmH2O, 脑脊液常规示:潘氏试验阳性, 细胞总数5000/ul, 白细胞1250/ul, 单核细胞48%, 多核52%, 蛋白199 mg/dl, 氯化物117.8 mmol/l, 糖1.8 mmol/l, 涂片找细菌、新型隐球菌、结核杆菌阴性, 予甘露醇250 ml静注, 2/日, 症状稍缓解, 29日凌晨静注甘露醇过程中出现高热、喷射样呕吐, 呕吐少量胃内容物, 抽搐约20 min, 未予特殊处理, 症状自行缓解。因考虑“结核性脑膜炎”可能性大而转入我院。
查体:T 37.2℃, 神志清楚, 颈项强直, 下颌距胸骨约4横指, 心肺未见异常, 生理反射存在, 病理反射未引出。住院后血红细胞5.17×1012/L, 血红蛋白148 g/L, 血小板390×109/L, 白细胞11.75×109/L, 淋巴细胞15.1%, 嗜中性粒细胞82.9%, 嗜酸性粒细胞0.9%, 血总胆红素13.7μmol/L, 直接胆红素7.1 μmol/L, 谷丙转氨酶170 IU/L, 谷草转氨酶34IU/L, 总蛋白76.2 g/L, 白蛋白44 g/L, 空腹血糖4.44 mmol/L, 尿素氮4.87 mmol/L, 肌酐75.1 μmol/L, 尿酸255 μmol/L, K+ 4.5 mmol/L, Na+ 139 mmol/L, Cl- 98 mmol/L, 血沉33 mm/h, 血结明试验 (-) , ICT-TB卡试验 (-) , 快速TB卡 (+) , 尿常规未发现异常, 胸片未见异常, 心电图示窦性心律, 正常范围心电图。
腹部B超示脂肪肝, 胆胰脾双肾声像图未见异常。初步诊断为结核性脑膜炎, 脂肪肝并肝功能异常。给予HRZE、左氧氟沙星、醋酸泼尼松、甘露醇及护肝药等综合治疗, 7月31日第一次行腰穿检查, 脑脊液呈无色透明状, 脑压150 mmH2O, 脑脊液常规, 潘氏试验 (+) , 细胞总数320×106/L, 白细胞90/L, 多核5%, 单核95%, 蛋白4.19g/L, 氯化物129 mmol/L, 糖2.66 mmol/L。结明试验阴性, ICT-TB卡试验 (-) , 快速TB卡 (+) , 涂片找抗酸杆菌阴性, 墨汁染色未找到隐球菌。8月8日第二次行腰穿检查, 脑脊液呈无色透明状, 脑压升至330 mmH2O, 脑脊液常规示潘氏试验 (±) , 细胞总数360×106/L, 白细胞350×106/L, 多核26%, 单核74%, 蛋白1.60 g/L, 氯化物107 mmol/L, 糖1.74 mmol/L。患者同样在第二次血常规复查时发现血嗜酸性粒细胞为25%, 明显升高。
经追问病史同样与上一位患者一样在20余天前也曾在北京某餐馆就餐并吃过凉拌福寿螺, 故去北京市友谊医院热带病医学研究所检查血及脑脊液广州管圆线虫病抗体均呈阳性, 故确诊为广州管圆线虫病而转至友谊医院治疗。
讨 论
广州管圆线虫 (Angiostrongylus cantonensis) 首先由我国学者陈心陶[3]于1935年在广州家鼠及褐家鼠的肺部检出。1945年Normura和Lin首次报道[4]在我国台湾省患者脑脊液中找到广州管圆线虫幼龄成虫。1954年澳大利亚的Brisbane也发现有广州管圆线虫病[5,6], 而我国大陆则直到1984年何竞智等[7]报道第一例广州管圆线虫病, 迄今为止, 全球已报告3000多例, 我国大陆约300例。随着该虫中间宿主的扩散蔓延以及食用螺肉者增多, 发病人数有继续增长的态势。
广州管圆线虫以鼠类为终末宿主, 罕有在人肺内发育为成虫者, 故人类作为传染源的意义不大。
我国大陆目前发现的广州管圆线虫病患者, 绝大多数系食用福寿螺而感染。最早报道福寿螺与广州管圆线虫关系的是台湾的颜全敏, 他在实验室中证实福寿螺可感染广州管圆线虫。福寿螺约在1981年由南美的巴西经我国台湾省引入大陆, 由于其繁殖力强, 饲养简单, 螺肉可食用, 引起人们的兴趣。从此福寿螺的饲养在我国南方各省迅速发展起来, 经过20多年来的不断繁衍扩散, 在我国长江以南随处可见福寿螺, 种群数量较大, 已成为我国首批公布的外来入侵物种中危害极大的生物之一。由于过量繁殖, 现已成为农业上的一害[8]。
广州管圆线虫病发病前一般都有生吃螺肉或接触此类新产品病史, 潜伏期为3～36天, 平均14天, 有的病例呈携带状态而不发病。现报告患病者年龄最大者70岁, 最小者2岁。本文报告的2例患者均为中年人, 生吃螺肉后一周内发病, 与文献报告相符。此病通常以持续性头痛、全身酸痛或某一肢体疼痛、精神异常为主要临床表现, 头痛剧烈而脑膜刺激征缺乏或较轻, 本文病例一与此相符;部分患者可出现发热、呕吐、皮疹、局部皮肤痛觉过敏、胸痛、病理反射等, 本文病例二与此相符。早期眼底检查多无异常, 后期可出现视盘水肿、视网膜静脉扩张。多无皮下游走性肿块, 无眼睑水肿, 无肌肉压痛等, 非常遗憾, 此两例患者未请眼科会诊, 故眼底情况不知。
影像学检查部分患者胸部X线或CT检查可提示炎性改变, 部分头颅CT或MRI可发现脑组织中有斑片状改变, 大小约0.5～1.0 cm2, 边界模糊。本组两例病人中一例头颅MRI可见脑组织中有斑片状阴影, 另一例头颅CT及MRI未见异常, 与文献报告相同。
脑脊液检查压力可升高, 外观一般呈清亮或稍黄浊, 白细胞数升高, 以嗜酸粒细胞超过25%为最突出, 葡萄糖和氯化物极少变化。本文2例患者脑脊液均与此相符, 但脑脊液检查细胞分类中嗜酸性粒细胞均未升高, 可能病情仍处于早期有关。
广州管圆线虫病的确诊以病人脑脊液中查出虫体为依据, 但检出率极低[9]。国内外均应用ELISA等免疫方法检测广州管圆线虫病人血清抗体, 有较好的敏感性 (84%-100%) 和一定的特异性 (82.35%) 。本文2例患者最后均为血清学抗体+脑脊液抗体检测阳性, 结合有生食螺肉病史及此病在某饭店内生食螺肉的顾客已有小范围内流行的流行病学史而确诊。
本病与结核性脑膜炎极为类似, 如本文报告的2例患者均误诊为结核性脑膜炎, 主要原因是:
1 结核性脑膜炎临床上与广州管圆线虫病相比相对常见, 而广州管圆线虫病在我国内陆地区尤其是北京地区罕见, 临床医师普遍缺乏对本病的感性认识与理性认识, 故警惕性不高, 往往误诊。国内大陆地区存在着广州管圆线虫病的自然疫源地, 中间宿主感染程度严重, 并且这些中间宿主作为美味佳肴, 正被由南而北贩运, 因此存在着本病发生甚至流行的基础。尽管许多专家已多次提醒临床医师应警惕本病, 尤其在南方地区[5,8],
2 本病的临床表现形式多样, 症状轻重不一, 无特异性。虽然病人头痛剧烈或肢体躯干疼痛剧烈, 但是体格检查阳性体征少, 脑膜刺激征不突出, 加上部分病人头颅CT等影像学检查往往正常, 往往使临床医师放松了应有警惕性造成误诊。但应注意广州管圆线虫病患者往往有躯体、肢体疼痛, 部分呈游走性, 此与结核性脑膜炎明显不符, 应引起临床医师高度关注。
3 通常广州管圆线虫病患者血中白细胞分类中嗜酸性粒细胞增高, 但也有少数患者在发病的早期, 其外周血中嗜酸性粒细胞可能不高, 如本文2例患者均在入院前及入院后第一次血常规化验血中嗜酸性粒细胞分类正常。但第二次复查时其血中嗜酸性粒细胞明显升高。故应密切复查血常规是鉴别本病临床上需要特别注意的一个问题。
4 血清特异性抗体测定有助于本病的诊断, 然而大部分医院均不开展此项检测, 故当有怀疑此病时, 应将标本送检相关专门机构, 如本文2例患者均将标本送至北京友谊医院热带病研究所, 对本病的确诊起到了关键作用。
综上所述, 笔者认为, 提高对本病的警惕性, 重视本病的流行病学资料询问和调查, 对以不明原因疼痛为主要表现的病人, 应及时、反复、仔细检查周围血象及脑脊液中嗜酸粒细胞, 有条件的则应开展特异性免疫学检查, 这对提高本病的诊断率、减少误诊至关重要。
参考文献
[1]阴赫宏, 王婧, 甘绍伯.广州管圆线虫病临床诊治与预防.中国医刊, 2006, 41 (9) :4-6.
[2]袁静, 马维艳.广州管圆线虫病误诊为结核性脑膜炎3例分析.中国寄生虫病防治杂志, 2003, 16 (1) :6-7.
[3]Chen HT.Nou Veau nematode pulmonaire, Pulmonema cantonen-sis, n.g.n.sp.des rats de canton.Ann Parasitol, 1935, 13 (2) :312-314.
[4]Beauer PC, Rosan L.Memorandium on the first report of An-giostrongylus in man by Normura and Lin, 1945.Am J Trop Med Hyg1964, 13 (3) :589-590.
[5]Mackerras MJ, Sandars DF.Life history of the rat lungworm and its migration through the brain of its hosts.Nature, 1954, 173 (4) :956-957.
[6]Mackerras MJ, Sandars DF.The life history of the rat lungworm, Angiostrongylus cantonensis (Chen) (Nematoda Metastrongyli-dae) .Aust J Zool, 1955, 3 (1) :1-3.
[7]何竟智, 朱师晦, 杨思齐, 等.广州管圆线虫在我国大陆人群病例的脑脊液中首次发现和证实.广州医学院报, 1984, 12 (3) :1-3.
[8]王维专.贝螺杀防治福寿螺的研究.植物保护, 1993;19 (5) :22-23.
[9]Yii CY.Clinical observations on eosinophilic meningitis and menin-goencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis in Taiwan.Am J Trop Med Hyg, 1976, 25 (2) :233-249.
文献出处：林明贵,王安生,王巍,张韬,李燕峰,刘倩颖,张红艳.广州管圆线虫病误诊为结核性脑膜炎2例报告并文献复习[J].临床肺科杂志,2009,14(08):1047-1048+1057.