话说“第四高”
这是 达医晓护 的第 2901 篇文章
高血压、高血脂、高血糖“三高”之说在许多民众中已经耳熟能详。近年随着体格检查的普及，“尿酸高”一事逐渐进入人们的视野之中，在中老年人中“尿酸高”者为数不少，于是便有人称之为继“三高”之后的第四高。
血压、血脂、血糖不难理解，这尿酸却是何物？尿酸，顾名思义，应是尿中排泄之物，不过这尿酸的高低却非验尿所得，而是验血的结果，即血中的尿酸含量高，正确的说法应是“血尿酸增高”。血中的尿酸何以会增高？
原来所有生物体、当然包括人体，皆由细胞及其产物构成，细胞有细胞核或类似核的结构，其中含核酸，有核糖核酸（RNA）或脱氧核糖核酸（DNA）两种，核酸由嘌呤与嘧啶两类核苷酸及磷酸组成。人体的细胞不断新陈代谢，食物被消化、吸收、分解，细胞核中的嘧啶核苷酸最终分解为氨与二氧化碳，而嘌呤核苷酸则演变为尿酸。故可知血中的尿酸来自人体自身的新陈代谢与食物，前者称内源性尿酸，后者为外源性尿酸。
人体血液中通常含有尿酸约1200毫克，其中内源性尿酸约占80%。这些尿酸是不断更新的，大约每天新产生750毫克，排出500~1000毫克，形成大致的平衡。不难理解若产生过多或排出过少则血中尿酸即会增高。产生过多的情况见于发热、剧烈运动、创伤、手术、肿瘤病人接受放疗化疗、患有严重消耗性疾病以及短时间摄入大量富含嘌呤核苷酸的食物等情况，后者则见于肾脏疾病或尿路梗阻或因脱水不能生成足量的尿液等情况。
不过，细胞的化学成份是蛋白质，它的新陈代谢並不是孤立的，而是人体新陈代谢的一部分，与脂代谢、糖代谢密切相关，並受着遗传因素的制约。所以许多人似乎並没有这些导致血尿酸增高的明显原因，却也会有血尿增高的情况。专家们认为这“血尿酸增高”实在也是“三高”的同党，代谢综合征（肥胖与高血压、高脂血症、糖尿病等同时或先后在同一个体出现的病症）的一部分。
尿酸在血液中的浓度超过其饱和度时理论上便可能以结晶的形式折出，不过这尿酸结晶的折出亦与局部的血液循环、体温、受压等因素有关，故多沉积于关节、尤其是大足趾等蹠趾关节等部位，或沉积于肾髓质、肾乳头等部位，由于此类结晶为人体之异物，于是引发人体排斥异物之炎症反应，即痛风性关节炎、痛风性肾病。尿酸结晶沉积于肾集合管、肾盂肾盞、输尿管甚至直接阻碍尿液的排泄，导致急性肾功能衰竭。此类病人泌尿系统结石的发病率高达35%~40%，为正常人的200倍！
血尿酸增高作为一种疾病状态，其正式病名应为“高尿酸血症”。以往对高尿酸血症危害的认识，多止于引发痛风性关节炎与痛风性肾病。由于血尿酸增高者发生痛风性关节炎的机率只5%~12%，痛风性肾病早期亦多隐匿，故血尿酸增高一事易被忽视。不过近年的研究已经证实高尿酸血症者血中的尿酸与尿酸结晶同样会损伤动脉血管的内皮细胞，而动脉血管内皮的损伤则会引发和加重动脉粥样硬化，导致心脑血管病，故认为高尿酸血症是独立的心脑血管病危险因素。所谓独立的、即不需其他辅助因素，仅此一项即可有引发心脑血管病风险之意。高尿酸血症者血中的尿酸与尿酸结晶同样会损伤胰腺的贝他细胞引发糖尿病。研究发现尿酸每增高60微摩尔/升，高血压的发病风险增加15%~23%，糖尿病的风险增加17%。高尿酸血症者与正常人群相比脑卒中的风险增加47%。
尿酸与甘油三脂常相伴增高，在高脂血症者中60%~80%合并高尿酸血症，在高血压者中则90%合并有高尿酸血症，故将这“高尿酸血症”视为代谢综合征的一部分是毋庸置疑的了。血尿酸的正常值在更年期前的妇女为低于360微摩尔/升，更年期后的妇女与男性为低于420微摩尔/升，若超过此值即为“血尿酸增高”。血尿酸增高者多数皆无症状，但绝不可掉以轻心，一是应检查血尿酸升高的原因，若有特定的原因自应努力纠正。二是应检查血压、血脂、血糖以及肥胖等情，若有异常亦当努力纠正之。
高尿酸血症可以用药物治疗，常用药物有抑制尿酸生成的、有促进尿酸排泄的，自应由医师依病情处方使用，有痛风发作时还常需应用抑制炎症反应的药物治疗。
问题在于对大多数无症状的血尿酸增高者是否一经查实尿酸增高即应开始药物治疗？从道理上说，高尿酸血症既是心脑血管病的独立危险因素，便应该予以治疗，以消除发生心脑血管病的风险。不过目前对此尚缺乏足够的（循证医学的）证据，能证明对无症状的高尿酸血症者进行药物治疗即可确实降低发生心脑血管病的风险。故一般主张对血尿酸高于正常（420微摩尔/升）但低于480微摩尔/升者暂不使用药物治疗，对于血尿酸在480微摩尔/升~540微摩尔/升者，若虽无症状但已有肾脏损害或已产生不良心血管情况者应开始作降尿酸的药物治疗，而对血尿酸在540微摩尔/升及以上者，则无论有无症状或心、肾、关节等的损害，皆主张使用降尿酸的药物治疗。
是否应即采用药物治疗及采用何种药物治疗，自应遵从医嘱。对于血尿酸增高者而言，关键在于关注自身的生活行为：内源性的尿酸或难左右，但尽少摄入嘌呤核苷酸含量高的食物如海鲜（尤其是贝壳类海鲜）、红肉（牛羊猪肉）、动物内脏、反复烧煮的肉汤（老汤火锅）及蔬菜中的芦笋、菠菜、西葫芦、豌豆等。含糖（主要指果糖、蔗糖等单糖、双糖结构的糖类）食品、尤其是水果中的苹果、葡萄、西瓜以及富含果糖的饮料（果汁）等大量摄入在肝脏中代谢时能促进嘌呤核苷酸的降解，增加尿酸的形成，酒类（尤其是烈性酒）可能亦有此作用，酒类与含果糖饮料同样能减少尿酸的排泄则是肯定的，血尿酸增高者皆不宜食用。反之，脱脂的奶类与咖啡有促进尿酸排泄的作用可以酌情多饮。黄豆及豆制品以往亦因黄豆中多含嘌呤成分而被血尿酸高者视为饮食禁忌。不过近年已有研究指出：豆制品在加工过程中嘌呤核苷酸已大量损失，即使直接進食黄豆，血尿酸亦並无明显增高，可能黄豆中此类物质並不容易被吸收之故，已有不再強调对血尿酸增高者禁忌此类食品之议。某些药物如环胞素、吡嗪酰胺、小剂量阿斯匹林等有抑制尿酸排泄的作用，但药物本为治病之用，取舍当由医师决定。高尿酸血症者应多饮水，使每日的尿量达2000毫升以上，以促进尿酸的排泄，亦属十分重要之事。
生活行为的调整是高尿酸血症治疗的基础，不论有无症状、不论是否使用药物治疗皆应如此，而且应该持之以恒。
体检发现血尿酸增高，应该得到充分的重视。
作者：健康教育学家 杨秉辉