撬动感染控制的有力杠杆，会是这个吗？
物理学公认的第一大神阿基米德
在《论平面图形的平衡》一书中最早提出了杠杆原理。
阿基米德曾讲：
“给我一个立足点和一根足够长的杠杆,我就可以撬动地球”
医院感染管理开展很不容易，
医务人员的抵触，领导的不关注，大量的投入，
这些都是医院感染控制的拦路虎。
要是有个杠杆，
能够很好的撬动感控工作的推进，
提高大家的积极性，
那应该是极好的。
在大型装载机没有的古埃及，
重达数吨的巨石就是通过最简单的杠杆原理撬动的，
成为世界的奇迹。
感控人也要找一个撬动感控的杠杆。
这个杠杆在那里呢？
美国也许给我们指出了一个方向---那就是医保支付
美国医疗保险和医疗辅助计划服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）削减了2018财年对751家医院的拨款额度，原因是这751家医院患者的医院获得性疾病率极高。
2018财年是“降低医院获得性疾病项目”开展的第四年，联邦政府检查了3306家医院。患者入院后安全排名在最后25%的医院面临1%的年度医疗辅助计划经费削减。
2018财年患者安全有了一定改善。（2018年751家，2017年769家最高，2016年758家，2015年724家）。
数量的变化是因为一些被处罚的医院处罚后开始重视感染控制了，重视降低医院获得性疾病的管理了。这才得以从处罚名单中离开。如果继续不改，那没有问题，还会被继续扣，只要你能够承受。
但我们都非常清楚一个事实，那就是医院的赢利能力或者说利润率是非常有限度的，这被扣罚的一部分，应该和利润差不多，或者比本来可能结余的部分还多，那医院能够经得住多久的惩罚呢？
MS的惩处标准定自《平价医疗法案》（the Affordable Care Act）创立的 “降低医院获得性疾病项目” （Hospital-Acquired Conditions Reduction Program）。
该项目从以下六个方面考核医院获得性疾病：中心静脉导管血液感染、导尿管尿道感染、手术创口感染、甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、伪膜性结肠感染和其它10项院内伤害的复合指标，包括术后创口破裂、感染败血病和褥疮等。
mrsa
术后伤口感染
我们看到了医保拨款在美国控制感染方面取得的成绩和效果，这应该说是一个非常重要的杠杆，一个院领导、普通医务人员必须真正重视的点。
这应该会成为撬动医院感染控制的有效工具，现在已经执行了4年，我们且等着看美国未来对于该项工作的报告。
支付方式在我国的改革之路
这个支付方式在美国起到了很好的作用，在中国是否会有一样的效果呢？
2004年开始，江苏省淮安市就开始探索按病种付费来控制解决医保收不抵支的问题。
支付方式改革，不断在各地以各种方式尝试，到2016年7月6日，国家发展改革委等发布《推进医疗服务价格改革的意见》提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”。
在2017年底2018年初，很多地方密集的出台了单病种付费或DRGS付费方式的医保支付方式改革。
诸如浙江省、四川省、甘肃省、湖北省、山东省、广西省、海南、河南省、宁夏、贵州、江西等省市。
单病种管理我认为是DRGs的前奏，单病种做好，熟练后，将要走向DRGs。
从2009年开始国家推出了临床路径，现在有1212条临床路径可以被选择，覆盖面已经很广。
当然很多医院对于临床路径的重视和支持力度还不大，因为很多人认为这是一个麻烦事，认为医疗不应该路径化，不可以批量生产，临床是有个体化的。
个体化不否认，但是大量的病人还是可以通过路径管理的。
其实我认为执行力度小，或者流于形式，主要还是没有和支付方式挂钩。所以没有力度。
但单病种付费参保人住院治疗诊断符合按病种付费的病种，在定点医疗机构所发生符合医保规定的医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构按照“结余留用，超支不补”原则进行结算。
真正的按照病种来付费，那医院就务必要考虑，如何让病人尽可能的在单病种付费额度内有效的治疗。
因为超出单病种限价之外的费用，医保将不在支付，这些就又变成医院的成本，只有尽可能的低于限价，才会有更多的结余。
为什么会超出限价呢？可能因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例。
这类病医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在20%以内。
并发症、感染、不良事件等发生，拉高了医疗费用。
患者感染必然增加住院天数，增加住院费用，也超出了单病种管理的规范，这些费用，医保可能拒付，它是完全可以不按照实际发生来结算的。
感控如果有支付方式做背书，效果会更好
院感工作需要以支付方式改革为杠杆，比如美国降低医院获得性疾病项目，就能够很好的起到敦促医院重视院感工作。
只有院感和医院日常工作，和医院的收入紧密结合起来，才更有影响力。
各国卫生发展的实践证明，支付方式的改革可以改变医疗服务的行为，推动医疗卫生机构规范服务，控制医药费用不合理增长。
支付方式和医院获得性感染疾病挂钩，可以有效的引导医院提高医院感染控制的水平，减少降低医院获得性疾病的可能性，提高医务人员的感控意识。
感染控制工作要有内涵要有外延，也需要支付方式的保驾护航。
只有感染控制工作和医院的收入挂钩和医务人员的切身利益挂钩，才更有切身感，也更能够引导把这项工作落到实处。
感染控制的全员意识会被支付方式催化
感染控制不是院长的事，不是科主任的事，也不是护士长的事。院感是每一个在医院工作的人也的事情。
医生需要掌握感染控制的知识，运用感染控制的知识和技能提高感染控制的水平，降低医院内感染控制的发生和发展。
护士需要做好护理操作，确保感染控制不在自己手上发生，维护患者的生命安全。
还有其他医疗技术人员都需要认真的学习和做好医院的感染控制工作。
感染控制是全员工程，并不是一个人就能够很好的做完。
全员提高感控意识，全员做出感控承诺，全员做出感控措施，从身边小事做起，从减少身边感控危害做起。
所有人都可以为感染控制出力，做出承诺和贡献。尤其是当有支付方式引导的感控，会引起更多人的重视。
这种方式值得国内学习。如果有这条红线，相信国内的院领导会更重视感控，全员感控氛围也就更容易形成。
截至目前，除西藏暂未查询到相关文件外，全国已有30个省(自治区、直辖市)发文落实医保支付改革，主推按病种付费。
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