【文献快递】图像引导多次放射外科治疗颅底脑膜瘤

《Cancers (Basel)》 2020 年11月 29日在线发表意大利Alfredo Conti, Antonio Pontoriero, Giuseppe Iatì,等撰写的《图像引导多次放射外科治疗颅底脑膜瘤。Image-Guided Multisession Radiosurgery of Skull Base Meningiomas 》（doi: 10.3390/cancers12123569.）。

背景:单次立体定向放射外科(sSRS)治疗颅内脑膜瘤的疗效已得到广泛认可。然而，sSRS对于大的肿瘤和靠近辐射敏感结构的肿瘤并不总是可行的。当不推荐手术时，可采用多次立体定向放射外科(mSRS)。尽管如此，mSRS的疗效和最佳治疗方案尚未确定。

颅底脑膜瘤是神经外科最大的挑战之一，特别是当它们包裹着多种神经血管结构中时。涉及这一关键结构入使得偶尔不可能完全手术切除或与神经系统后遗症的高风险相关。立体定向放射外科(SRS)的引入改变了此类病灶的治疗面貌。多项回顾性研究表明，SRS方法治疗脑膜瘤的安全性和有效性，突出了它对某些患者的先期端治疗和对残留或复发肿瘤的辅助治疗中的作用。SRS后WHO I级颅底脑膜瘤5年和10年的肿瘤控制率分别约为91%和88%。单次SRS (sSRS)仅限于治疗小到中等大小的病变。传统上，建议以肿瘤直径为30-35mm的肿瘤截断值进行放射外科治疗。此外，对视神经、视交叉和脑干等放射敏感结构有包绕或压迫的病灶不适合进行sSRS。无框架图像制导技术的出现使得多次立体定向治疗的原理得以实现，常规的治疗方法是由每次4-10Gy，2 - 5次分割完成。这项技术的目标是提供高度适形照射，实际上可与sSRS相媲美，并假定对关键神经结构的毒性较低。多剂量立体定向放射外科(mSRS)可以降低迟发副作用的风险，能让不同部位之间的正常组织在修复，同时每次分割照射高剂量的。此外，分割之间的再氧合和基因重整（reassortment）可以通过增加细胞的杀伤率来改善肿瘤控制。最近，有报道mSRS治疗脑膜瘤的中短期随访数据。结果令人鼓舞，但仍有几个问题有待明确解决。特别是，用于脑膜瘤的大分割治疗的放射生物学基础和剂量/分割方案仍需澄清。而且，只有小型研究系列和有限的随访证明了mSRS的总体安全性和有效性。

目的：目的旨在验证mSRS在颅底脑膜瘤治疗中的作用。

方法:对2008年至2018年在意大利墨西拿大学(University of Messina)使用mSRS(2 - 5次分割)治疗的颅底脑膜瘤患者进行回顾性分析。

在这个系列中，所有的患者都接受了mSRS。治疗和剂量学特征见表2。平均总体肿瘤体积(GTV)为10.3±11.9 mL，中位数为7.5 mL。所有病例的GTV和计划治疗体积(PTV)均对应(图2)。

平均剂量为25± 5.3Gy，中位剂量为25Gy。分割的中位数是5± 2。中位生物效应剂量(BED)为87.5± 15.1 Gy(图3)。常规分割(EQD2)的中位效应剂量为43.8± 7.6 Gy。

处方等剂量线的范围为62%到86%(中值为77%±5.1%)。射线束的中位数为190± 26.5。中位适形性指数（nCI）为1.4。PTV的中位最大点剂量为32.6 Gy(平均32.1 Gy ±6.4 Gy)。视交叉和视神经的最大点中位受照剂量分别为25 Gy和25 Gy。

结果:156例患者符合纳入标准。中位随访期为36.2 29.3个月。2年、5年和10年无进展生存率分别为95%、90%和80.8%。没有出现新的视觉或运动缺陷，也无颅神经损伤，但不包括5.7%发生的三叉神经痛。一例患者报告颈动脉闭塞，另一例出现脑水肿。

讨论：本研究证实，对于既不适合手术切除也不适合sSRS的颅底脑膜瘤患者，多次SRS是一种有效、高效、耐受良好的治疗选择。事实上，在这些患者中，图像引导的SRS在多次疗程中(中位数为5次分割)对其风险有益。在我们的系列中，在2年、5年和10年的随访中，局部控制率分别为95%、90%和80.8%。这些结果与以前关于使用sSRS治疗较小脑膜瘤或分割放疗治疗较大脑膜瘤的的研究报告相一致。

放射治疗对于颅底脑膜瘤患者是一种有效的替代治疗方法，可以采用单次分割放射外科治疗，也可以采用常规的分割放疗。分割治疗方案的局部控制率在80%至100%之间，取决于病灶大小、位置、剂量和随访时间。与更传统的3D适形放疗相比，包括调强放疗(IMRT)和分割立体定向放疗(FSRT)在内的现代放疗技术，通过使用图像引导和改进适形剂量分布，可能提供良好的治疗勾画和结果。多项研究表明，FSRT和SRS在选定的颅底脑膜瘤中都是手术切除的有效替代方案，可提供相当满意的长期肿瘤控制。据报道，FSRT和SRS的局部肿瘤控制率分别为93% 97%和90 94%。永久性并发症发生率相似，FSRT和SRS均为0% - 2.6%。根据目前的实践，FSRT和SRS之间的选择主要取决于脑膜瘤的直径和与辐射敏感结构的距离。的确，对于直径为3厘米且距辐射敏感结构超过3毫米的脑膜瘤，SRS通常是首选。FSRT通常用于不适合SRS的所有肿瘤。

由于先进的图像引导系统，在过去的几年里引入了大分割（hypo-fractionated ）或多次放射外科治疗（multisession radiosurgery）。射波刀(美国加利福尼亚州Sunnyvale的Accuray生产的)是一种基于直线感应的无框架系统，通过机器人发射系统的大量穿透轨迹，发射非等心单束辐射。实时图像引导，基于不断获取的颅骨位置，由两个垂直的x射线源，提供一个精确的定位能力，治疗大脑靶区而无需刚性框架，具有亚毫米精度和高度适形性的剂量。这个实时的引导能以之分割间精确的病人摆位和检测分割内的运动实施无框架的照射。

使用多次分割，高剂量可应用于几乎所有大小的病灶和接近前视觉通路的病灶，替代传统的分割放疗(即1.8 -2.0 Gy的25至30次分割;图6)。

除了特定的射波刀技术外，在与sSRS相同的平台上也进行了多次分割或大分割的SRS治疗，证明了与单次分割治疗相似的局部控制率，并且可能存在较低的副作用风险。Unger和他的同事们分析了173例脑膜瘤患者，报告56%的患者使用伽玛刀进行了单次放射外治疗，其余的患者接受一般为2 - 5次分割的射波刀的多次放射治疗。SRS的中位剂量为15Gy，而mSRS的常规方案为25Gy，分5次分割。多次立体定向放射治疗有症状的水肿的两年精算风险发生率为3.2%，SRS的为12.5%。大于4.9 cm3的肿瘤也是症状性水肿的重要预测因子。

典型的会采用多次SRS治疗视神经周围脑膜瘤。已经有报道关于视神经周围脑膜瘤的多期放射治疗的中期随访资料。结果是令人鼓舞的，肿瘤控制率为90%，对前视觉通路的毒性非常有限。也就是说，来自不同中心的作者证明，使用磁共振成像可以近距离治疗甚至包绕视神经和视交叉的脑膜瘤。他们显示放射诱发视神经病变的风险有限，发生在3%的病例中，且仅发生在治疗前功能受损的患者中。此外，在治疗后，大多数患者的视力下降出现恢复。据我们所知，这是使用多次SRS治疗颅底脑膜瘤的最大系列。该技术似乎是有效的，10年无进展生存率为80%。这与传统分割放射治疗脑膜瘤的结果是一致的。多次SRS也显示出非常有限的毒性，主要表现为短暂的三叉神经痛(5.8%)。实际上，没有患者报告出现新的视力障碍，只有两名患者报告严重水肿(0.6%)和颈动脉阻塞(0.6%)归因于肿瘤肿胀。此外，由于PTV的放射外科学定义，mSRS可以提供比FSRT更明显的优势，即患者更为舒适地接受有限次数的治疗，同时正常脑组织的整体受照剂量较低。

结论:多次放射外科治疗是治疗颅底脑膜瘤的有效方法。长期控制可与常规分割放射治疗相比，但毒性率非常有限。再加上患者在无框架放射外科治疗中的舒适感，建议mSRS应被认为是大型颅底脑膜瘤或生长在前视觉通路或其他放射敏感结构附近的脑膜瘤的首选放射治疗方式。