脉络膜前动脉动脉瘤手术技巧及策略
颈内动脉后壁动脉瘤，即脉络膜前动脉和后交通动脉动脉瘤代表了颅内动脉瘤最常见的发病部位（达动脉瘤总数的35%）。
脉络膜前动脉起自颈内动脉床突上段后交通动脉起源处远端数毫米稍外侧方。脉络膜前动脉直径细小，可在起自颈内动脉后立即发出分支并且供血一些非常重要的区域，如内囊后肢、基底神经节、视皮质、大脑脚、外侧膝状体和边缘系统。
脉络膜前动脉有很细小的侧枝循环供应，在夹闭颈内动脉后壁动脉瘤的过程中，保护该动脉具有非常重要的意义。脉络膜前动脉经常蜿蜒走行，被遮盖于脉络膜前动脉动脉瘤顶下方或是跨过瘤顶走行，动脉瘤夹叶的远端不应该影响该动脉的完整性。
大部分脉络膜前动脉动脉瘤伴随鞍上池和环池的蛛网膜下腔出血。然而，很少伴随脑出血、脑室出血或是动眼神经功能缺失。
我将在本章描述脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术的手术技巧。后交通动脉瘤夹闭术相似的手术程序已经在其专有篇章中有所描述。在此我简述相关内容，并且在进行下述讨论之前，建议诸位翻阅有关后交通动脉瘤的章节。
手术指征
脉络膜前动脉动脉瘤的现代治疗选择有临床观察、血管内治疗或是显微手术夹闭。临床观察适应于小的未破裂动脉瘤或是年老患者的较大动脉瘤（年龄大于 75 岁）。患有影响其生存的基础疾病的患者或许也应该保守治疗。
比起其他小的前循环动脉瘤，对有显著生存预期的后交通动脉瘤患者应考虑更积极地干预治疗。临床观察动脉瘤患者如果瘤径增大或是引起动眼神经麻痹时，应该考虑干预治疗。
脉络膜前动脉多起自动脉瘤颈。这种瘤颈结构使血管内治疗方案复杂化，也在弹簧圈放置时使小直径的脉络膜前动脉风险更大。如此一来，显微手术夹闭便在脉络膜前动脉动脉瘤的治疗中仍然扮演重要角色，而这种手术需要相关的很细微的显微解剖或是脑组织的牵拉。
血管内治疗是 CTA 诊断的钙化动脉瘤的最好方案，因为瘤夹放置后引起的载瘤动脉壁塌陷可能累及脉络膜前动脉起源处和颈内动脉。
术前考虑因素
这些动脉瘤最初的影像学评估包括传统的导管动脉造影或是 CT、MR血管造影。CT血管造影(CTA)由于其很好的表现血管细节而成为了最初研究评价血管的主流方法。更多的是，它展现了周围颅骨的基础解剖，包括涉及到动脉瘤瘤颈的的床突前段和后段。
CT 骨窗位扫描可以展现床突中段，这与术者准备近端控制相关。这些动脉瘤中存在一种很稀少的类型，向侧方凸向颞叶。这种解剖变异警告术者在破裂动脉瘤近段控制没有被可靠建立的情况下不会过早的牵拉颞叶。
图 1、展现了一例典型的起自颈内动脉和脉络膜前动脉动脉交叉处的动脉瘤（左图）。该动脉瘤起自颈内动脉后壁后交通动脉起源处稍远处，考虑是脉络膜前动脉动脉瘤，且是较后交通动脉动脉瘤更向外侧方凸出的典型。夹闭术在保留脉络膜前动脉动脉瘤畅通的前提下有效地完全孤立了动脉瘤（右图）。
包括躯体感觉和运动诱发电位在内的术中神经生理监测可以监测患者对短暂阻断的耐受，同时也警示术者在夹闭术结扎后关于穿支血管的潜在隐性受累。这种监测策略对于脉络膜前动脉和其相关的供应运动系统区域的穿支血管是尤为有利的。
手术解剖
与后交通动脉在颈内动脉床突上段后壁的起源部位相比，脉络膜前动脉的起源部位较其更偏向侧方。在手术操作开始之前鉴别这两种均起自颈内动脉后壁的血管是非常重要的。
脉络膜前动脉可能有多达 3 条侧枝的血管组成。在其走行过程中它跨过脚间池直达侧脑室颞脚，沿途发出许多皮层穿支。因此，脉络膜前动脉被分为池段和脉络膜丛段。
典型的脉络膜前动脉起自后交通动脉稍远处，但偶尔它也可以起自更远的部位，颈内动脉分叉处或是大脑中动脉 M1 段。甚至可以发自后交通动脉本身。脉络膜前动脉和后交通动脉都从颈内动脉背侧面凸向后方和内侧。
翼点入路前后位视野上血管走行避开了术者的视线，所有术者看到的都是其在未被颈内动脉遮盖之前，该起源部位近端血管的膨出部分。
图2、侧位非手术视野观察颈内动脉后方，展现了后交通动脉（用右侧剥离子游离）和其穿支血管及脉络膜前动脉（鲜红色）之间的解剖关系。可见动眼神经。
图3、经右侧脑室和脉络膜入路显露脉络膜前动脉（鲜红色）。注意小脑幕缘和动眼神经用于解剖定位。
在外侧膝状体处，后交通动脉和脉络膜前动脉之间存在多种变异的血管吻合，该发现解释了因脉络膜前动脉闭塞引起的缺血面积大小的变异程度。
脉络膜前动脉动脉瘤的显微夹闭术
扩大翼点开颅术几乎适用于所有的脉络膜前动脉动脉瘤（请参阅“开颅入路”卷中关于扩大翼点开颅术的描述）。对于大型动脉瘤或许要加行后外侧眶切开术。在该部分中，我主要集中在翼点入路的主要特征，因为它与动脉瘤的暴露相关。
患者体位的主要的目的是在利用重力从前颅窝抬离额叶的时候防止颞叶阻碍动脉瘤分离。这些方法扩大了额下后内侧的手术通道，而且通过在 20 度以内的转动和头颅伸展即可实现。
蝶骨翼必须被磨的足够大直至到达眶上裂。由于蝶骨翼覆盖着颈动脉池，所以蝶骨翼最内侧部分的暴露是非常重要的。如果这最后的障碍未被清除，为了暴露颈动脉池，势必需要更多地抬高额叶。为了获得眶上更平直的手术通道，通常也需要磨除眶顶。
图4：图示后额下手术入路（绿色箭头）指向脉络膜前动脉动脉瘤。该入路可能经过大脑侧裂近端分离，直接指向颈内动脉床突上段的前方和侧方区域。为避免瘤囊提前破裂，早期不通过牵拉移动颞叶而暴露颈内动脉近端是很有必要的。
硬膜内步骤
初期暴露
在直接操作动脉瘤之前必须完成三个主要目标：
第一个目标是侧裂近端分离。
第二个目标是额叶的抬离和其在前颅底和视交叉上方蛛网膜束带的解剖。
第三个目标是完成颈内动脉床突上段以上的近端控制。动脉瘤必须仅通过牵拉额叶就能得到暴露。初期暴露的关键是释放后下额叶部分的蛛网膜下脑脊液，以便能够在对动脉瘤瘤顶没有任何暴力传导的情况下可以安全、轻柔地进行游离。
图 5、图示初期硬膜下暴露。当硬膜能够沿着眶顶和开颅骨窗前缘平展牵开时，就说明蝶骨翼被磨部分足够大。
包括颈内动脉后壁暴露在内的硬膜下操作程序的初始步骤在“后交通动脉瘤”章节中已经讨论过了。下面段落是特别针对于脉络膜前动脉动脉瘤的。
图 6、该图显露了左侧颈内动脉后外侧壁。后交通动脉起源仅仅是在距动脉瘤囊下方数毫米处很小的膨出部分最为明显。在接下来瘤颈解剖的过程中，特别是对已破裂动脉瘤来讲，通常都有必要临时阻断颈内动脉。
对于已松弛的脑组织，完全松弛的额叶及颈内动脉近端已安全控制者，分离的目标的焦点就可以转向瘤颈的环形分离了，这也是手术至关重要的一部分。瘤夹的使用是一件相对简单的事情。为瘤夹夹片的放置创造空间是一个挑战，夹闭前分离需要外科智慧和基于详细的术前影像研究基础的对 3-D 解剖的理解。
动脉瘤分离
动脉瘤囊和脉络膜前动脉走行远离术者。结果是，代表脉络膜前动脉起源的部分只有一小段膨出部是可见的。我更倾向于应用短时间的颈内动脉近端临时阻断，但不相信在通过 W ILLIS 功能循环侧枝代偿充分的情况下依托咪酯爆发抑制在颈内动脉近端临时阻断时是必须的。在高风险的手术方案中，动脉瘤充盈减轻很明显方便了瘤颈的分离。
瘤颈分离包括继续该膨出部和动脉瘤颈部近段之间的分离及继续颈内动脉外侧部远端的分离。尽管高倍镜下锐性分离可能比较枯燥，但这种方法总能在脉络膜前动脉和动脉瘤颈之间找到操作界面。
动脉瘤瘤颈仅只有几毫米是孤立的，这刚刚够放置动脉瘤夹夹片。没有必要分离载瘤动脉过多的部分，也没有必要分离出动脉瘤顶。如果脉络膜前动脉不易辨认，可以轻轻向内侧牵拉颈内动脉以便术者可以沿着瘤颈更远端显露该动脉起源。
图 7、瘤颈远端是颈内动脉和动脉瘤之间的间隙；上述提到的相似的显微手术原则也适用于这样的间隙。脉络膜前动脉有时黏附在动脉瘤中部或底部。临时的颈内动脉夹闭特别有助于软化动脉瘤，这在不冒险脉络膜前动脉的条件下使得脉络膜前动脉和瘤颈分离。一旦瘤颈近端和远端都被分离，后交通动脉和脉络膜前动脉走行都被明确，就可以开始决定夹闭动脉瘤了。
在临时阻断颈内动脉的前提下，我可以移动瘤颈的近端和远端，也可以分离我视野水平背面的瘤颈部分，以确保我能看见瘤颈转弯形成的内侧缘与颈内动脉壁关系的部位。这种方案是至关重要的，因为缺乏对瘤颈3D解剖的理解将导致术者在远离颈内动脉轴的错误视角中使用夹子，这导致部分夹闭瘤颈并且加速了术中瘤颈的破裂。
盲目的完成分离，盲目的使用夹子，“猜测更深的动脉瘤瘤颈边缘”都是灾难性的做法。这些新手操作方法是一个紧张的术者让其情绪控制了显微手术的结果。
在破裂动脉瘤的病例中，瘤顶周围的蛛网膜下腔血凝块在动脉瘤没有被安全控制之前暂搁置不做处理。禁止沿着颈内动脉床突上段侧后壁和瘤颈进行分离；术者不应该有意无意的去穿刺或者是打开瘤顶。分离顺序应该从近端到远端系统的进行，暴露后交通起始处的膨出部、瘤颈近端和脉络膜前动脉起始处、瘤囊、瘤颈远端、然后是远离动脉瘤夹片脉络膜前动脉远端部分，接下来进行夹闭。
夹闭方案
大多数脉络膜前动脉动脉瘤较小，并且瘤颈相对较窄。我用枪刺状简单直夹夹闭这些动脉瘤，角度垂直于颈内动脉轴线、末端指向外侧方。尽管重叠效应可能引起颈内动脉内径的狭窄，但如果动脉瘤瘤颈较小，这点不用过分担心。
图 8、动脉瘤可以在简短的颈内动脉阻断的情况下很好的被操作和分离。夹闭方案如下：不应损伤脉络膜前动脉起源处。为了保护脉络膜前动脉的起源，有细小的瘤颈残余也是有必要的。枪刺状瘤夹可以很理想地允许我直视巨大施夹器周围的脉络膜前动脉起源部位。下图展示了就在夹叶远端脉络膜前动脉（箭头）的一个穿支。
图 9、已经放置瘤夹，通过术中荧光造影检查夹叶末端脉络膜前动脉的通畅性。
由于脉络膜前动脉背向瘤顶，所以随着夹叶逐渐夹闭，注意力逐渐转向夹叶尖端，以确保夹叶游离于脉络膜前动脉。
图 10、一旦放置了瘤夹，我通常轻轻地旋转夹叶以确保叶片没有累及脉络膜前动脉的任何节段。这种检查对于避免并发症至关重要,瘤夹重置可能很有必要。上图箭头所指是瘤夹放置之前的脉络膜前动脉起源处，而下图术中箭头所指的是动脉瘤周围更远端的血管走行。
在动脉瘤夹闭术后用荧光造影评价脉络膜前动脉方面有一些局限性。更多时候，由于手术通路过深和被覆盖的动脉瘤，没有足够的激发光能到达瘤囊内荧光剂来引发足量的发射信号，这种情况的常导致假阴性结果。因此，瘤顶穿刺或是术中导管血管造影对动脉瘤孤立的确认是有必要的。
额外考虑和动脉瘤变异
我宁愿使用一个简单的枪刺状直夹。如果一般情况下该夹不可用，比如在脉络膜前动脉动脉瘤向后凸出的情况下，我常用成角带窗瘤夹以绕过颈内动脉。这种构造避免了“卷角”并且在夹闭瘤颈方面更为有效，而且不太可能发生迟发性的瘤夹移位。
图 11、我使用成角带窗瘤夹夹闭瘤顶凸向后的脉络膜前动脉动脉瘤。瘤夹窗环形包绕了颈内动脉。可以看见脉络膜前动脉就在瘤夹根部稍远处，颈内动脉分叉处近端。如果脉络膜前动脉附着于动脉瘤顶，这种瘤夹构造不需要常规分离脉络膜前动脉。
图 12、上图的术中照片展现了一例右侧凸向后方的脉络膜前动脉动脉瘤的结构。剥离子球形尖端所指即为脉络膜前动脉起源（上图）。当需要避免明显脉络膜前动脉操作的时候，成角带窗瘤夹就非常有效（中图）。术中荧光造影示脉络膜前动脉的畅通（箭头）和动脉瘤孤立。
图 13、图示一例术中无明确瘤颈的梭形动脉瘤。该瘤夹闭阻断不可行。在这种情况下，用棉片包裹动脉瘤是最合理的方案。不应该牺牲脉络膜前动脉。
术后考虑因素
无意中牺牲脉络膜前动脉可以导致脉络膜前动脉综合征，即双侧瘫、半麻和偏盲。该综合征近乎都是由脉络膜前动脉或发自后交通动脉和脉络膜前动脉穿支血管被夹闭的结果，其可极度致残。应该做好每一个努力避免不幸结果的发生。
使用标准术后监护。建议术后抗痉挛治疗，一周后逐渐减量。
经验与教训
脉络膜前动脉起源处可被误认为是动脉瘤瘤颈近端。在动脉瘤夹闭术中，为避免脉络膜前动脉阻断，该解剖必须仔细分离。
脉络膜前动脉近端常覆盖在瘤囊上。夹闭实施中需要仔细显微分离以保护脉络膜前动脉。
DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.11
原著作者: Aaron Cohen ；
编译者： 山西医科大学第一医院神经外科，韩永全，硕士在读；导师: 刘跃亭，主任医师，山西医科大学第一医院神经外科，曾美国芝加哥RUSH医学中心留学三年。
审校：合肥市第一人民医院，神经外科，杨非博士，副主任医师，副教授。