医保不能报销的几种情况，90%的人不知道

提到“五险一金”大家都不陌生，其中医疗保险作为国家的基础福利，可以说是每个普通人的健康护身符。

相比商业保险，医保有以下几个好处：

01 个人和单位共同缴纳

国家强制要求工作单位给员工缴纳社保。所以个人只需承担一小部分钱，医保账户里大部分是单位缴纳的费用。

02 终身续保，长期有效

医保可以终身续保，另外职工医保缴满一定年限，退休后就能终身享受医保报销福利。

03 无需健康告知，可带病投保

参保不限年龄，而且就算参保前有既往症，也可以按照规则进行报销。

既然医保有诸多好处，那么是不是看病就不用花钱，只要生病就都能用医保全部报销了？

当然不是！我国的基础医保是普惠性质的，这项福利想要尽可能地让所有人都受惠，还无法做到100%报销。

根据医保报销规则（如上图），如果想要通过医保报销治疗费，那么需要超过起付线、低于封顶线，符合“两定三目录”要求，并且按照一定比例进行报销。所以中间那部分才是可以报销的金额！

是不是听了一头雾水？那就一条条往下看吧！

01

未超过起付线报不了

起付线是医保报销的门槛，通常是300-1800元不等。

起付线标准各个城市政策不同，也与医院的等级挂钩：一级医院的起付线最低，二级医院的起付线居中，三级医院的起付线最高。

如果治疗费没有达到起付线，那么医保就不予报销。

02

超过封顶线报不了

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

住院封顶线一般为10-20万元，门急诊封顶线一般为2万元。

03

非两定三目录不报销

两定点：定点医院和定点药店，需经过社会保障行政部门审查批准。

三目录：药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围和支付标准目录。

只有符合“两定点三目录”的医疗花费才能得到报销。

以新版国家基本医疗目录为例，常规准入药品2643个，甲类药品640个，100%报销。乙类药品2003个，一般按70-80%报销。

所以非目录内的治疗费，如进口药、靶向药、特效药、专家出诊费、特需病房费等，都不能通过医保报销。

（图源：Pixabay）

04

超过报销比例个人自付

不同地区经济发展情况有所不同，报销比例也有所差异，一般是50%-90%之间。另外通常医院越好，报销比例也越低。超过报销比例的部分，仍需要个人自付。

举个例子

职工李女士今年在一家二级医院治疗白血病，治疗费共50万元，其中22万为目录外费用。

假设当地医保起付线为1500元，封顶线为20万元，二级医院的报销比例为85%。

参照医保报销公式：

可报销金额=（治疗总金额-起付线-自费自付部分）×报销比例，且不超过封顶线

李女士本次医保报销：

（50万-22万-1500）×85%≈23.7万元

超过了20万的最高限额，因此李女士最终通过医保报销20万元，其余30万元需要自己承担。

（图源：Pixabay）

显然，看病特别是看大病，仅靠医保是远远不够的。医保只能提供最基础的保障，医保不能覆盖的治疗费还是需要商业保险来补充。