儿童脑卒中紧急管理指南

来源：小儿重症监护

摘要

儿童脑卒中具有持续性的发病率。一旦认识到这点，有效和准确地评估和治疗儿童急性脑卒中就显得非常重要。所有儿童都应接受神经保护措施。合理考虑先进的溶栓药物和血管内药物治疗。要提供这样的护理需要儿科急症护理中心有目的的计划和组织。主要为成人设立的脑卒中中心为我们提供了一个可以用于评估和治疗儿童急性脑卒中的多学科方法的范例。这些中心的组织结构可以用于儿童急性脑卒中的治疗。由区域儿科初级卒中中心致力于儿童脑卒中的护理可能是最佳的选择。

虽然儿童和成人都可以经历脑卒中，影响非常相似的血管区域，并具有相似的神经影像学特征，但每个年龄组患者的临床管理过程可能会有很大不同。一个成年人突然出现轻偏瘫、失语、共济失调或偏盲等典型中风症状的时候，很快就会受到医学关注，通常是由现场和院内受过成人卒中评估和护理特殊培训的团队进行评估，并在初级卒中医疗中心接受治疗。与成人相比，卒中儿童在就医时遇到延误。儿童在就医时，急性神经缺陷往往被忽视，而且卒中作为临床症状及体征的病因也往往不被考虑。因此，卒中儿童在获得影像学诊断之前会遇到相当大的延迟。研究急诊科和住院的卒中儿童的诊断过程后发现，由于没有将卒中纳入鉴别诊断而导致相当大的诊断延迟[1-3]。

上述探讨了成人原发性急性脑卒中中心的发展。接下来，将介绍推动儿童急性脑卒中项目多学科发展的框架。随后，将考虑建立儿童卒中中心的方法和急性动脉卒中儿童的护理组成。最后，这些特征将通过介绍一个急性动脉卒中患者使用组织纤溶酶原激活剂(TPA)成功治疗的案例来说明。

21世纪的第一个十年，成人急性卒中护理发生了转变，半数以上的成人可在初级卒中中心获得护理[4]。确实，一个急性卒中的成人可以由一个紧急医疗小组在现场实施评估和治疗，尤其是受过急性卒中护理训练的人员。现场团队和医院初级卒中中心团队之间的沟通，将有助于在患者到达医院之前方便急诊室、神经放射学、药理学和介入服务(类似于急性心肌梗死的原发性冠状动脉介入干预)的安排。

儿童急性卒中应在起病后的4.5小时内确诊，以便溶栓治疗[5,6]或血栓取出术[7]。使用tPA可促进血栓中纤维蛋白的降解，并可使血栓阻塞的动脉的早期再通。虽然已经确定可以使用tPA治疗成人急性卒中，但tPA在儿童中的使用经验仍然有限。特别是在2岁以下的患者、卒中后4.5小时的患者以及临床严重程度高的患者中，有关tPA使用的问题仍然存在。

成人的研究表明，尽管随后治疗的最初几天内，致命的颅内出血风险增加，但在卒中发作后4.5小时内给予tPA可显著提高取得良好结局的可能性。此外，早期治疗与更好的预后相关[8]。tPA的潜在副作用包括特发性恶心、呕吐、心动过缓、发热、过敏反应、心律失常和低血压(高达10%)[9]。危及生命的非特异性副作用包括胃肠道出血(5%)、泌尿生殖系统出血(4%)或中枢神经系统出血(6.4%)。特别是有症状的颅内出血，仍然是tPA治疗后的一个值得关注的问题。阿尔伯塔卒中计划早期CT评分(ASPECTS)方案已被证明在头颅CT识别大脑中动脉区域的卒中大小，以及在tPA治疗后评估症状性颅内出血发生的可能性方面是准确和有用的[5,10]。磁共振成像(MRI)和弥散加权成像(DWI)对急性脑卒中的检测比CT更为敏感[11]。然而，头颅CT上发现 tPA治疗后颅内出血的大小范围与弥散加权成像发现脑梗塞异常声像大小非常一致[12]。

成人脑卒中血管内治疗的最新进展在儿科脑卒中领域引起了广泛反响。MR-CLEAN多中心血管内治疗成人大脑近端大动脉闭塞症的研究表明，与常规药物治疗相比，tPA不仅能更快地使动脉再通，而且疗效更好[13]。而这些结论也在下面的两个实验中得到证实，这两个实验分别为针对小梗死核心和前循环血管近端闭塞的急性缺血性脑卒中并强调缩短CT值血管再通时间的血管内治疗临床试验(ESCAPE) 和Solitare导管或者机械取栓作为急性缺血性脑卒中首选的血管内治疗临床试验 (SWIFT PRIME)[9,14] 。这些研究取得了令人鼓舞的结果，证明血管内治疗和血栓清除术是治疗成人大血管阻塞急性脑卒中的一线治疗方法，但在儿童急性中卒中的作用尚不明确。

备注：MR CLEAN：荷兰一项急性缺血性脑卒中血管内治疗的多中心随机临床试验。ESCAPE：充血性心衰和肺动脉导管插入术的有效性评估研究。SWIFT PRIM：首个甄选患者进行支架取组织器疗法时探寻大脑生理学的多中心前瞻性研究。我们希望这项研究将有助于更透彻地理解从溶栓联合机械性血栓取出中受益最大的患者人群。

在成人中，由一个有组织、有经验的医疗团队治疗急性卒中患者的益处超出了静脉注射tPA或血管内治疗。与没有组织成卒中团队的临床医生的治疗相比，在初级卒中中心接受治疗的患者临床病程有所改善。更重要的是，在成人初级脑卒中中心治疗的患者中，死亡率、再次入院率、并发症发生率都有降低，住院时间也缩短 [15-17]。这些特点都为使用相同方法来治疗儿童急性脑卒中提供强烈的支持。

借鉴成人的经验来治疗儿童急性脑卒中的理由

虽然被许多人认为脑中风罕见于儿童，但其实不然。预防死亡和减少发病率构成优化识别和快速治疗儿童脑卒中的强有力的原因。脑血管疾病是5至24岁患者死亡10个最常见的原因之一。在成人，卒中的发生率为175-200/100000，而在一个月以上的儿童，卒中的发生率高达13/100000。值得注意的是，新生儿的发病率较高，为25-40/10000，而以早产儿的发病率最高，高达100/100000。

儿童动脉卒中的发病率相当大。多达50%的新生儿和65%的大于1个月的儿童因卒中而保持持续运动缺陷。更进一步的研究证明，多达60%的脑卒中新生儿被证实存在认知障碍，尤其是执行功能和语言功能障碍。同样，有半数超过一个月大的脑卒中儿童已经被发现有认知障碍[20-24]。

儿童脑卒中的死亡率是成人缺血性或者出血性脑卒中死亡率的三分之一，因此数十年以来，儿童脑卒中带来脑损伤的比率要比成人脑卒中所致脑损伤的比率高得多[25-28]，不管是新生儿还是老年人，脑卒中的护理费用都居高不下，因此照顾一个儿童脑卒中患者的总体费用比照顾一个成人脑卒中患者更高[29]。

儿科初级脑卒中中心：仅仅是一个小型的成人脑卒中中心吗？

与脑血管疾病相关的发病率和死亡率迫切主张调动各种资源，尽早评估和治疗儿童脑卒中。全美初级卒中中心成立后，带来多学科团队和设施训练有素，为成人卒中患者提供超急性护理，包括提供静脉溶栓（intravenous thrombolytic）和血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy）。最近，参与里程碑式的儿童卒中溶栓（TIPS）研究的儿科中心系统地组织起来，以提高对接受tPA治疗的急性卒中儿童的反应和评估能力[7][31-32]。在准备参与研究的过程中，组织内有23个中心成立了儿科卒中团队，24小时随时都能迅速反应，建立了儿科卒中急诊科和ICU有序集合，能为卒中患者安排MRI检查，同时麻醉师不管白天还是晚上，都可支持造影[32]。值得注意的是，在为急性动脉缺血性卒中儿童的紧急评估和治疗做准备的过程中，这些中心满足作为治疗成人卒中的初级卒中中心的大多数标准[32]。这样做的过程中，儿童卒中中心向前推动了使用tPA治疗急性儿童动脉缺血性卒中指南的发展[7]。

目前，对于卒中发病4.5小时以内且符合治疗的儿童患者而言，tPA的总剂量被认为是适合的，与成人的剂量相同，为0.9mg/kg，其中10%在开始时负荷给药。儿童期纤溶系统的发育轨迹已被充分记录，增加了儿童最有效的tPA剂量可能高于0.9mg/kg的可能性。

在评估急性卒中儿童的方法中，卒中小组组织和患者筛选是重要的初始步骤。顾名思义，儿科急性卒中小组是一个多学科小组，可以迅速反应，并且可以很好合作。与重症监护室团队的密切合作非常重要，因为接受溶栓或血管内治疗的患者将在治疗后立即转入ICU。因此，采用模拟代码例程进行计划、准备和练习，当病人真正出现时，对于团队的成功部署是必不可少的。波士顿儿童医院的急性脑卒中小组包括脑血管病和卒中神经病学主治医师、脑血管病和卒中研究员、随叫随到神经病学住院医生、神经放射学家、内外科ICU研究员、中央药剂师和值班麻醉师（图1）组成。该团队可全天候通过医院中央通信中心的呼叫器启动。团队成员汇聚在护理的地点迅速展开评估。大多数患者会出现在急诊科（ED）。但是，患有急性卒中症状的儿童有可能出现在小儿ICU、外科复苏室或住院病房。突发单侧无力或无知觉、急性视力丧失或复视、突发性失语或行走困难且症状出现在5小时以内的2岁及以上儿童是溶栓治疗团队筛选的理想候选对象。此外，由于癫痫发作是儿童急性卒中非常普遍的表现，因此对于任何的首次癫痫发作且神经系统检查有局灶性发现的儿童，都应紧急评估是否为急性卒中[34]。快速检查每位患者的儿科NIH卒中量表（pedsNIHSS）评分，并将其传送至MRI套件进行超急性卒中评估，该评估包括轴向弥散加权成像（DWI）、FLAIR、磁敏感加权成像和MR头颈血管造影。图像要能被立即阅读，并与负责患者的临床团队共享。如果无法立即MRI检查，可以用颅颅脑计算机断层扫描（CCT）和CT血管造影（CTA）代替。在任何一种情况下，没有颅内出血或其他不包括的特征，存在早期缺血性脑损伤的证据以及脑实质缺血区域内出现动脉血管阻塞都是使用tPA的先决条件（图2）[7]。

如前所述，几项血管内治疗和血栓切除术的试验已经证实其在成人大脑大动脉阻塞的急性卒中的疗效。这些发展引起了儿童卒中领域对儿童使用这种治疗的极大兴趣。但这些治疗方法在儿童急性脑卒中的作用尚不明确。然而，鉴于通过TIPS建立起儿科急性脑卒中中心，预计这一问题将很快得到解决。

无论儿科患者是否符合条件可使用tPA进行溶栓治疗，都可以采取一些神经保护性措施。维持血糖正常已被确定为护理急性脑卒中患者的一个治疗目标。对动物模型和人类的研究表明，脑缺血后的高血糖是有害的，可影响血管调节、血栓形成和炎症途径[35]。卒中后体温过高与白细胞计数升高、抗生素使用和高NIHSS评分相关，并与卒中患者预后不良相关[36]。治疗成人急性AIS期间的血压目标水平受到了极大的关注。最初，研究结果提示在急性卒中时，收缩压、舒张压和平均动脉压的升高与死亡率或发病率升高密切相关[37,38]。但在后来，安慰剂对照研究表明，急性卒中后使用安慰剂或降压药的结果并没有差异。此外，在大多数情况下，高血压会在24小时内恢复正常[39-42]。但以往在儿童急性脑卒中治疗过程中却没有重视对血压的管理。Brush等人对儿童急性卒中后的血压进行了回顾性研究，发现超过60%都发生过至少一次高血压。虽然急性卒中后高血压的儿童在12个月和住院期间的死亡率更高，但高血压与血管范围、病因学或神经功能障碍之间没有相关性[43]。目前，治疗儿童急性脑卒中的最佳方法尚未确定。在我们中心，当血压超过同年龄、同性别及身高的儿童的第95%百分位血压水平的15%且持续超过1小时，又或者任何时候当血压超过该同龄段第95%百分位血压水平的20%的时候，需要对高血压进行治疗(表格3, 来自波士顿儿童医院的示例)。

如前所述，癫痫发作可能是儿童急性卒中的表现之一，并与继发癫痫的风险增加相关[34,44]。癫痫发作时应给予抗惊厥治疗。反复发作和癫痫持续状态应积极治疗并有效控制。针对亚临床发作应该持续进行脑电图监测[34]。

最后，对于急性脑卒中伴极严重脑水肿的患者，可以采用去骨瓣减压术（DCH）缓解颅内压升高。该手术可以降低致命性的脑疝综合征，并减少在恶性MCA综合征发现的额外压力相关缺血性损伤。恶性MCA综合征被定义为头颅CT超过 50%的大脑中动脉压增高，或者在DWI 中提示大脑中动脉的体积超过 145ml，这样的损伤被定义为成人急性卒中。成人急性脑卒中所谓的恶性MCA综合征定义为头颅CT提示>50%的MCA区域被累及或DWI提示>145毫升的MCA体积急性梗塞且临床上伴随意识水平下降。在这种情况下 DCH 既可确保生命安全，又能带来良好的预后。值得注意的是，在成人急性卒中使用 DCH时，年轻患者和及早DCH都会带来更好的效果[45, 46] [47, 48]

在急性脑卒中的儿童中，文献报道了26例作为急性脑卒中治疗的一部分的DCH患者。涉及左侧或右侧大脑中动脉梗塞。从出现症状到DCH的时间范围很广，从2小时到291小时不等。虽然没有提供神经功能预后的量化指标，但神经功能缺损通常被描述为轻度至中度。在我们中心，DCH治疗已被有效地应用于MCA大面积脑卒中患儿，这些患儿在临床早期表现出精神状态下降和脑水肿（图 4，波士顿儿童医院实施去骨瓣减压术的病例）。

一个急性动脉脑卒中典型案例

一个16岁男孩在家中与家人一起做饭时出现语言不清以及右侧肢体活动受限。他在症状出现45分钟后被送往波士顿儿童医院急诊科。急诊科在检查后诊断为右侧轻偏瘫、表达性失语症，并立即呼叫脑卒中团队。该患者的儿科 NIH 脑卒中量表评分7分。在出现症状1.5小时后，该男孩被安排做了MRI。结果显示左侧中央后回的一个限制性扩散区域与急性梗塞一致（见图5）。动脉自旋标记灌注成像（ASL-PWI）显示低灌注区与局限区一致并向外延伸(Figure 5)。MRA显示侧裂内左侧大脑中动脉M2分支的口径发生了突然的局灶性改变，这与磁化率加权成像中的一个小易感病灶相对应[51]（图5）。其他颅内或颅外动脉显示正常血流信号。这个患者符合所有静脉tPA（组织型纤溶酶原激活剂）治疗的成人标准（包含/排除标准），包括血压参数、实验室检查、头颅影像学上缺乏颅内出血。在症状出现3.5小时后静脉注射 tPA，剂量为9 mg/kg，总剂量的10%负荷给药，注射时间大于5分钟，剩余的90%维持给药，注射时间大于1小时。在注射过程中患者的儿科NIHSS评分从7分改善至3分。24小时后复查MRI显示没有颅内出血，ASL-PWI低灌注信号(Figure 5)。这名患者继续治疗并在2天后好转出院，出院时儿科 NIHSS评分为1分。

结论

儿童脑卒中的发病率持续且经常为终生发病。尽管急性脑卒中的可能性可以忽略，但如果被识别出来，考虑使用先进的溶栓和血管内药物治疗是合理的选择。所有儿童都应接受神经保护性措施。在儿科急救中心这些护理需要有机构有目的地进行计划和组织。已经建立的成人初级脑卒中中心为我们提供了多学科研究方法的范例，可以应用于急性脑卒中患者的评估与治疗。这些中心的组织架构能被使用并且适用于儿童急性脑卒中的治疗。因此，对急性脑卒中患儿的护理最好由专门的区域性儿童初级脑卒中中心来提供。

图1

图2

图2 附注

图3