王晞星教授运用半夏泻心汤治疗消化系统疑难病经验举隅
半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中用之，宜半夏泻心汤。”
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理论依据
食管克罗恩病、结肠息肉、溃疡性结肠炎属于消化系统疑难病，因其迁延不愈、反复发作的特点，在临床上较为难治，多表现为腹痛、腹泻、大便改变等消化道症状，由于目前尚未明确其发病机制，西医药治疗也缺乏明确有效的方药，因此，开辟中医药治疗慢性消化系统疾病有其重要意义。
王晞星老师认为，脾胃病虚实寒热之证，有邪者为实，无邪者为虚。脾运化，胃受纳。脾病常虚，胃病常实。实则阳明，虚则太阴。阳明胃腑主降浊，推送糟粕下行外出，病则腑气不通，浊气不降，糟粕不行，且阳明之病，易于化热燥结，故病则多从燥化、热化，易与邪结，临床以实证、热证多见。症见身热，大汗，大渴，脉洪大，或痞满燥实等阳明腑证，以及不时卧，喘呼等。太阴脾脏主运化、升清，病则水谷精微不能化生，清阳不升，脾气易虚，且湿易伤脾，湿胜则脾阳受伤，故病多虚证、寒证。症见腹胀，腹痛，纳呆，便溏以及倦怠乏力或畏寒肢冷等。脾胃为病，虚实寒热失常，是出现关联病变的基础，故以虚实寒热并见，而脾虚寒热错杂则为痰病的主要病机。
半夏泻心汤原方寒热并用以和阴阳，辛苦合用以复升降，补泻兼施以调虚实，由半夏、干姜、炙甘草、人参、黄连、黄芩和大枣7味药物组成。半夏苦辛温燥，善散结消痞、和胃降逆止呕为君。干姜辛热，温中散寒，助半夏温胃消痞以和阴;黄连、黄芩苦寒清降，清泻里热以和阳，共为臣药。人参、大枣、甘草，健脾益气，补虚和中，防止半夏、干姜辛热伤阴，黄芩、黄连苦寒伤阳，共为佐药。炙甘草调和诸药兼使药。全方共奏调和寒热、辛开苦降、消痞散结之功效。
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验案举隅
例1：患者，女，43岁，2016年7月26日初诊。患者20年前无明显诱因出现反复发作口腔溃疡，2008年开始出现食管疼痛。2008年6月胃镜示：食管多发溃疡隆起性病变(克罗恩)慢性萎缩性胃炎。间断服西药治疗，但效果不佳。2016年2月内镜病理示：克罗恩食管中段黏膜慢性炎急性活动，局部鳞状上皮乳头状增生伴溃疡形成。回盲部黏膜慢性炎急性活动伴糜烂，局部肉芽组织形成，溃疡改变。每日口服泼尼松12．5mg，耐信40mg。2016年6月查血常规示：红细胞(ＲBC)2．71×1012/L，血红蛋白(HGB)90g/L，血小板(PLT)387×109/L，血沉(ESＲ)39mm/h。肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)4U/L，总蛋白(TP)63．8g/L，白蛋白(ALB)32．2g/L。刻下症状：食管疼痛只能进软食，1周内消瘦4kg，双下肢乏力，纳眠可，大便每日1行，质稀。舌体胖大，色红苔白腻，脉滑数。证属脾虚寒热错杂：治疗以调和寒热，辛开苦降。拟方半夏泻心汤加减，方药组成：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，炮姜10g，太子参30g，生黄芪30g，冬凌草30g，白花蛇舌草30g，白及30g，阿胶12g，当归10g，牡丹皮30g，生地炭10g，白芍15g，蒲公英30g，瓦楞子30g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2016年8月9日二诊：体重增加3．5kg，食管疼痛好转，目前中药配合沙利度胺叶酸、维生素B12治疗，泼尼松减至5mg，口干，眠差多梦，二便调。舌苔黄，脉弦细。血常规示：ＲBC3．64×1012/L。肝功能：ALB36．5g/L。上方加麦冬15g，五味子10g，乌梅10g，苍术15g，土茯苓30g，生薏苡仁20g，去生黄芪、白及、白芍。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2016年8月23日三诊：体重增加7．5kg，复查血常规和肝功能，已至正常。食管疼痛明显改善，食后腹胀，下肢乏力，纳眠可，二便调。上方加云苓15g，枳实10g，柴胡10g，白芍15g，去麦冬、五味子、土茯苓、生薏苡仁、当归、阿胶、牡丹皮、生地炭。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2016年9月6日四诊：体重已增加9kg，近1个月余未再出现食管疼痛，双下肢乏力，晨起口苦，大便每日1行，但头硬。仍以半夏泻心汤为底方，辨证加减治疗，方药组成：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，党参10g，白术15g，云苓15g，冬凌草30g，麦冬15g，五味子10g，浙贝母30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，炙甘草6g。患者体重增长，面色红润，言谈举止神采奕奕，亦无明显不适。电话随访3个月，患者无不适，生活质量大大提高。
按语：克罗恩病是一种以慢性肉芽肿性透壁性炎症为特点的炎症性肠病(IBD)。病变部位呈节段性分布，可累及全消化道任何部位，并且发病率不断升高，本病病程缠绵，易复发，病情程度轻重不一，预后不良。食管克罗恩病临床较少见，因为食管克罗恩病的表现复杂多样，很难获得典型的病理组织，缺乏诊断上的“金标准”，在临床上即使患者经过全面检查也会出现未能确诊或误诊的情况，它可与反流性食管炎、食管癌、食管淋巴瘤、食管结核等病相混淆。外科手术治疗也仅适用于病变局限、药物治疗无效，或已有食管梗阻，或合并穿孔、内瘘、出血者。但本病有反复发作的倾向，术后复发率和术后并发症发生率均较高。王晞星老师认为，在中医学上，克罗恩病发病原因多和外感时邪、饮食、体质方面的因素有关，本病病机以脾虚为本，湿热、积滞为标，正虚邪实、寒热错杂本虚标实为其发病特点。对于本病至今没有特效治疗手段，中医药辨证治疗本病，可降低复发率，减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦。因患者有出血，原方干姜改为炮姜，加用阿胶、当归、丹皮、生地炭等大剂量止血药清热凉血止血，因克罗恩病与机体免疫状态有关，故用冬凌草、白花蛇舌草抑制机体免疫反应。王晞星老师临床多用麦冬、五味子药对，取生脉饮减毒增效之意，合它药共奏健脾清热利湿、益气生津之功。患者出血止、疾病不在活动期，因有腹胀故加四逆散调和肝脾，增强胃肠动力。
例2：患者，男，63岁，2016年11月24日初诊。患者10年前无明显诱因出现小腹憋胀，伴腹泻腹痛，行肠镜示：结肠可见10余枚广基隆起约0．3～0．5cm。先后于某三甲医院行结肠息肉电切除术7次。近来腹痛明显，再次行肠镜示：结肠可见数枚大小约0．3cm×0．3cm息肉，拒绝镜下息肉切除，现为求进一步治疗来诊。刻下症状：小腹憋胀不适，大便质稀，日3～4行。舌暗红苔黄厚，脉弦。证属寒热错杂。治疗以平调寒热，健脾散结。拟方半夏泻心汤加减：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，党参10g，苍术15g，土茯苓30g，生薏苡仁20g，乌梅10g，蒲公英30g，山慈菇30g，浙贝母30g，炒白芍15g，甘草6g。2016年12月16日二诊：前症均有明显好转，精神可，胃脘嘈杂，纳眠可，二便调。舌红苔黄，脉弦细。上方加三棱10g，莪术15g，加强解毒散结之功。2017年2月9日三诊：胃脘不适有所改善，口干，大便不爽。舌红苔黄，脉弦数。原方加牡丹皮30g，红藤30g，枳实30g，厚朴15g，去炒白芍。2017年3月28日四诊：稍有口干，大便日1行，质黏。舌质红，脉细。复查肠镜示：全结直肠黏膜未见异常。上方加白蔻仁10g，败酱草30g。嘱其继服中药巩固，随访3个月未复发。同时配合我院制剂软坚散结胶囊口服，因其具有很好的散结消痞功效，在临床上也适用于症状不明显患者单独服用。
按语：结肠息肉是肠黏膜表面突向肠腔内的隆起物，肠镜或X线钡灌肠检查具有临床诊断意义，是临床常见的消化道疾病之一，因为其具有癌变的可能而备受医学工作者的关注。结肠息肉最常见的表现为便血，但不少人群会误认为是痔疮的表现而贻误最佳治疗时机。大便习惯和大便形状的改变也应该引起重视，比如便秘与腹泻交替反复出现、大便呈扁形甚则附着血迹。王晞星老师认为胃肠道息肉是临床常见的疾病，为有形之邪，手术可改善症状但根除比较困难，临床患者多选择中医中药调护。本病可归属于“肠癖”“腹痛”“泄泻”等范畴，病位在肠，脾虚是本病病机，复杂的病理因素痰、湿、瘀决定了其本虚标实、虚实夹杂的病机。故应用半夏泻心汤消痞散结平调寒热治疗本病。在临床上，患者如有腹部胀痛、畏寒，加用百合、乌药温中行气，白芍缓急止痛。方中加山慈菇、三棱、莪术，可增强解毒散结之功。合参苓白术散，有健脾渗湿止泻之效。王晞星老师认为胃中环境多酸性，常加用碱性药物治疗，而肠中环境多碱性，需用酸涩药治疗，多年的临床经验也证实，结肠息肉的患者加用乌梅酸收止泻效果更甚。
例3：患者，女，49岁，2016年4月28日初诊。患者间断便血15年，大便有黏液脓血，发作与缓解交替发生，2010年曾行肠镜示：溃疡性结肠炎。口服柳氮磺砒啶治疗，未规律。刻下症状：便意频频，黏液脓血便，肠鸣音6～7次/min，腹痛，大便日5～6行，乏力，纳眠尚可。舌淡胖边有齿痕苔，脉数。证属脾胃虚弱。治疗以调和寒热，健脾和胃。拟方半夏泻心汤加减：半夏10g，黄连10g，黄芩10g，炮姜10g，党参10g，苍术15g，土茯苓30g，生薏苡仁18g，炒白芍10g，苦参10g，刘寄奴30g，地榆30g，槐花30g，乌梅10g，椿皮30g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2016年5月12日二诊：黏液脓血便，肠鸣音约5次/min，大便约日5行，肛门下坠感，腹中凉，眠差。舌淡红苔白厚，脉沉细。上方加桂枝10g，石菖蒲15g，去白芍、乌梅。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2016年5月26日三诊：黏液脓血便，无异常亢进的肠鸣音，大便次数稍有减少，日4～5行，肛门仍有下坠感，腹中凉消失，夜眠好转。舌淡胖，脉细。原方加白及30g，阿胶12g，马齿苋30g，白头翁30g，去白芍、乌梅。2016年6月9日四诊：近半月来黏液脓血便消失、无胃痛，时有口干、阵发性烘热汗出，纳眠可，二便调，舌红胖苔黄脉数。原方加牡丹皮30g，栀子10g，蒲公英30g，去白芍、刘寄奴、苦参、椿皮、乌梅。后继以原方为底，做适当加减，患者继服2个月，诸症皆消，随访3个月，未再复发。
按语：溃疡性结肠炎是一种原因不明、以局限于结肠的弥漫性黏膜炎症为特点的慢性疾病，多累及直肠和乙状结肠，也可遍及整个结肠，呈阶段性和弥漫性分布。以持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状为主，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。王晞星老师认为，UC当属中医学之“泄泻”“痢疾”“腹痛”等病症范畴，病位在肠，与肝脾肾关系密切。中医学认为其病机为饮食不节或感受湿邪，湿浊内生，困于脾土，内蕴大肠阻滞气机，肠道传导失司，气血凝滞，肠络受损则会出现黏液脓血便;或者忧思恼怒情志刺激，肝失疏泄，肝木横克脾土，气机不畅，则会腹痛。脾虚胃热为其病机，初期脾胃大肠湿热，如迁延不愈则多为本虚标实、寒热错杂。半夏泻心汤合四君子汤治疗溃疡性结肠炎有良好的效果，因本病病久，邪伤脾胃，加四君子汤扶正补虚健脾和胃，标本兼治。患者黏液脓血便，干姜易炮姜，病位在肠胃，患者久病，脾胃受损，湿困脾土。湿热明显者加用苦参、马齿苋、苍术，改茯苓为土茯苓、生薏仁等清热利湿解毒。血便明显者加用槐花、地榆、白及、刘寄奴等清热凉血止血。如能配合中药肠瑞灌肠剂保留灌肠，药力直达病所，收效更甚。
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结语
王晞星老师治病讲求“和”法，“和”就是调和，只有脏腑阴阳气血和，使机体达到“阴平阳秘”的状态，才能从根本上治愈疾病，中医药在治疗消化系统疑难病方面有着西医无法比拟的优势，因为消化系统疑难病反复发作、迁延不愈，导致脾肾阳虚、正气受损，形成寒热错杂、虚实共存之象，其病因病机复杂，以致病情反复、病程长。
王晞星老师灵活运用半夏泻心汤，以寒热并用之“和”法，在临床上治疗消化系统疑难病方面，有确切的疗效，也为治疗慢性迁延性、反复发作的疾病提供了新的思路。但半夏泻心汤单方药味少药量轻，而消化系统疾病又病情反复病程长，需将半夏泻心汤原方巧妙灵活加减变通，亦需要病人有很好的依从性，“守法守方，缓缓图之”是“和”法重要的理念。在王晞星老师门诊，半夏泻心汤亦广泛用于治疗慢性泄泻、复发性口腔溃疡、慢性萎缩性胃炎、顽固性失眠等疾病，并取得良好的疗效。
本文来源：世界中西医结合杂志2017年第12卷第10期第1366-1368页。