伤寒论、金匮要略自学课程录（70）

第六章、太阳阳明合病

4.防己地黄汤

【组方】：防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草二钱。上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和，分再服。

金匮中风历节病附方：防己地黄汤治病如狂状，妄行独语不休，无寒热，其脉浮。

【注】：此方可能是宋人所附。病如狂状，妄行独语不休，在阳明病实热和有淤血症会出现此情况，但这里脉浮无寒热，排除了阳明实热，同时排除了少阳的寒热往来。病症应当是气上冲导致的发狂谵语情况，同时有血热津虚。症状比奔豚严重，使用桂枝甘草汤治气上冲，防已防风解表降逆。重用生地解烦行瘀以治癫痫、惊狂之疾。这方是太阳明合病治虚热精神病的方子。

5、桂枝加芍药汤

【组方】：桂枝三两，芍药六两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

6、桂枝加大黄汤

【组方】：桂枝三两，大黄二两，芍药六两，炙甘草二两，，生姜三两，大枣十二枚。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

伤寒279：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【注】：一位讲课老师以胡希恕先生的观点讲解了第279条。另一位老师从两个不同角度讲解279条，又以胡希恕先生的观点讲解了第280条。

①从太阳太阴并病角度讲解279条

太阳病应使用发汗进行治疗，因医者误下，出现腹满时痛者，这是转属太阴病（即太阳太阴并病---太极闲人补注），所以是桂枝加芍药汤的主治之证；但是如果出现便秘、腹满，有重度腹痛主诉者，则属于阳明病（即太阳阳明并病---太极闲人补注），所以是桂枝加大黄汤的主治之证。因此，本条是论述太阳病因误下而变成为太阴病者、与变成为阳明病者，这两种场合的治疗方剂。

桂枝加芍药汤为桂枝汤中芍药增量。古人谓桂枝助阳、芍药助阴，增加助阴之芍药剂量，在于治疗太阴病之腹满、腹痛。此时，略有便秘的感觉，大便软而不畅快，也有里急后重感，即俗称的涩腹。腹肌多处于紧张状态，腹壁一般缺乏弹力，皮肤有偏薄的感觉 该方对于平素胃肠虚弱者、胃弛缓症、胃下垂症、大肠炎、慢性腹膜炎等病症有使用的机会。

而桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤再加大黄而成，所以，适用于桂枝加芍药汤适应证患者，出现便秘而有腹力者。---《临床应用伤寒论解说》

桂枝加芍药汤证之病理，为肠部虚寒，瘀血而痛。病本为桂枝汤证，医者以苦寒之药攻下之，寒凉败胃，胃肠功能不健，故可见腹满、下利；肠寒瘀血，故腹痛发作有时，即芍药甘草汤证。故方用桂枝汤，以促血运、温肠胃，更加芍药以助肠之静脉血运。瘀血得行，腹满时痛自愈。本方实为桂枝汤加芍药甘草汤。若其人肠虚既久，屎积于肠中，故可见大实痛，是以更加大黄以去其肠滞，是为桂枝加大黄汤。然大黄、芍药皆为苦寒之药，恐其寒凉败中，故诫之曰：“胃气弱者，设当用大黄、芍药者，宜减之”。--《经方直解》

②、从太阳阳明并病角度解讲解279条（胡希恕先生的观点）：

本太阳病，当依法当发汗，不可以用下法，而反下之，虚其胃肠，引邪入内，因而腹满实痛者。但是这个腹满实痛者，怎么叫属太阴？其实它绝对不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗(太阴病不可下，若下之必胸下结硬)？由于太阴病有自利益甚,时腹自痛，又有腹满，那么就证候上才说像太阴，本质不是的。

本条目的正是鉴别真正的太阴病。本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，不是虚痛，证候像太阴，他的意思是主要在这一点。

所以这个方子不是治太阴的，下之后表未解（成太阳阳明并病），所以仍然以桂枝汤为主，芍药治腹满，同时治挛痛，治热不治寒，治实不治虚，所以这个腹满时痛，不是太阴病讲的那个腹满虚痛。如果大实痛者，拒按而且满的也厉害，大便也难，不但加芍药还得加大黄。

我们不能因词寓意，说一个“属太阴”就认为是太阴病。真遇到太阴病，一搁芍药大黄一治一个死。它是属于实满实痛，如果实满实痛轻微者，用芍药就行，芍药甘草汤，主治拘挛、四肢急，拘急，脚挛急，同时也能够缓急痛，所以腹急痛大概都加芍药，那么再加大黄不但缓其痛而且攻其实。要是大实大满，那你非通大便不可。而太阴病不可下，所以充分说明这不是太阴病。

伤寒280、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。

【注】：本条接着上条，怕你见到腹满时痛，就以为是太阴病。脉弱是虚弱之脉。“其人续自便利”，说的是自利益甚，伴有腹满时痛，假设这个腹满时痛是上条的实满实通，你可不要用芍药大黄。“宜减之”，不是减量，是不要用。什么道理呢？里有寒，也一定虚，胃气弱，这种苦寒药，搁上就是下利不止，易动故也。

所以本条是让你对照着看，所以上边那一条并不是属于太阴，前面讲了像这个下利清谷，四逆汤啊，这全属于太阴，胃气衰败到极，是不可恢复的，是非死不可。

太阴病腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，是不能下的，若下必胸腹结硬，这是正面上的证侯，那么也有些是而非的，如桂枝加芍药，桂枝加芍药大黄，这些都不是真正的太阴病，但临床上要辨，必须要鉴别。如果真是太阴病的腹满时痛，则不能用芍药大黄，这是很清楚，那么太阴病的一切危险证侯和治法，一句话就说明白了，宜服四逆辈，凡是用四逆辈者，都是太阴病里虚寒，这一句话就说全了。

【编者（太极闲人）按】：

第二位讲课老师对279条分别讲述了两种不同的意见，可以看出，观点分别取自不同的参考书。能够准确地将不同参考书意见分别转述到讲课中，使我们学习、接触到两种不同的观点，这本是非常有益的。美中不足在于，讲课中没有讲课人自己的结论！赞成哪种意见？不赞成那种意见？还是两种意见都不赞成？读后不清楚。对第280条没有讲述两种意见，而是转述了胡老观点，是否表明讲课人“偏向于胡老意见”或“赞成胡老意见”？也还是不能肯定。这是需要在今后讲课中注意的地方。编者（太极闲人）则明确赞成胡老的意见（即第②种解读）。

【编者（太极闲人）又按】：

对于伤寒论的解读参考书多如牛毛，初学者往往一下子同时学多本参考书，对其中不同观点又往往分辨不清，甚至还以为不同观点是相同观点！这是特别需要注意的事！