伤寒论、金匮要略自学课程录（80）

第九章、三阳合病

在伤寒论中，关于三阳合病，有小柴胡汤、白虎汤的条文，都在前面学习过，把它们再次转到这里复习，对过去讲课录的讲解也做了一些修改。

1、小柴胡汤

【组方】：略。

伤寒99：伤寒四五日，身热、恶风、颈项强，胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

【注】：三阳合病，“治从少阳”，这是一般教科书说法，依据的就是《伤寒论》第99条，但把它说成“定法”是有问题的。

“身热、恶风”，有太阳，但不提头项痛，太阳表证不很明显；“渴”但是“手足温”，隐含有湿热，阳明也未到大热大实地步；“颈项强”太阳少阳都有；“胁下满”是少阳小柴胡证。这条以少阳证为主，所以这时候用小柴胡汤，“治从少阳”，但加石膏最好。

伤寒231：阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

伤寒232：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

【注】：看231条。题首“阳明中风”，即由太阳中风转属阳明，指明来路。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。脉相三阳具备。腹都满即上下腹俱满，结合下面“小便难”，判断为里有水气。胁下及心痛，指胁下及心下俱痛，属少阳证。久按之气不通，指按其胁下和心下稍久则觉气息窒塞，呼吸困难，他觉自觉结合，也是少阳。鼻干少阳、阳明皆有。不得汗出，属太阳证。中风本有自汗，但本条在传变的过程中变为无汗。嗜卧属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，为黄疸病。有潮热，时时哕，属阳明证。耳前后肿属少阳证。一般孔窍部位炎症以少阳证居多。

由以上脉证可知，此为黄疸而现三阳合病之复杂症。里有水气，水热互结于里。时时哕乃水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通，故时时上逆而哕。若有汗出，热得外越，还不至于到一身及目悉黄的严重程度。

如果见谵语则主要在阳明了，可用茵陈篙合方承气下之。现在判别少阳还是主要，暂以小柴胡和之。小柴胡汤亦治黄疸，加橘皮治干咳或哕逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎。

232条接231条，是补充说明。“与麻黄汤”可能是错简，不予置理。若虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，腹满有增无减，并发腹水者预后多为不良。

2、白虎汤

伤寒219：三阳合病，腹满、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【注】：题首已申明“三阳合病”。“腹满、谵语、遗尿”都是阳明，胡老说热也可以造成小便失禁，这条的「遗尿」为小便失禁，而「失溲」为小便不利。“身重、难以转侧”，这是湿热在表，太阳。“口不仁”，口干苦，“面垢”，都是少阳。

三阳合病，有治从少阳者，比如上面的小柴胡汤。此条虽谓为三阳合病，主要还在阳明。热盛于里，不过里还不实，外复郁湿（身重），汗固不可（汗则谵语），下之亦早（下则厥），“汗自出”，里热盛猛，故以白虎汤主之。

从这条可知，三阳合病，治法不是“从少阳”一条路。如果以少阳为主，可用柴胡剂，其它则应根据情况变通。

【编者按】：众所周知，时方是建立在脏腑辩证基础上的。能否用经方思维方式来重新审视时方？这里说的“经方思维”指六经八纲体系，即胡老的思维体系。如果可以这么做，就产生一个好处，使得一定数量的优秀时方能够补充进经方体系的“方证对应”中来，使我们手中充实更多的“武器弹药”。

鲍艳举先生尝试了这一工作。他在《经方时方六经辩证案解》一书中总结了他的研究成果。今天学习的两个时方，就是鲍先生推荐的三阳合病方证。

1、陶氏柴葛解肌汤

【组方】：葛根9克，羌活3克，白芷3克，赤芍6克，甘草3克，柴胡6克，黄芩6克，石膏12克，桔梗3克。煎服。

2、程氏柴葛解肌汤

【组方】：葛根6克，赤芍6克，甘草3克，柴胡6克，黄芩6克，知母5克，生地9克，丹皮3克，贝母6克。煎服。

二方适应证：微恶风寒，发热，无汗，头痛，脉浮，目痛鼻干，咽干耳聋，眼眶痛，口苦，两协胀满，恶心呕吐，纳差，心烦不眠，口干渴，脉洪或脉滑。鲍先生没有提到，应该还有头痛、颈项痛、背痛等，因为使用了葛根。

二方主治类似，区别在于，前者多了羌活、白芷，表证比后者明显。后者没有用石膏，里热程度比前者小，但使用了知母、生地、丹皮、贝母，补虚作用则比前者强。