伤寒论、金匮要略自学课程录（55）
二、心下痞硬之人参证、下利
1、吴茱萸汤
【组方】：吴茱萸一升(约50克)，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
吴萸辛温，《神农本草经》谓「温中下气、止痛、除湿血痹。」伍以生姜、人参、大枣健胃止呕之品，故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者，或呕而手足厥冷、烦躁欲死者，或干呕吐涎沫而头痛者，或呕而胸满者。
【注】：食谷欲呕「属阳明」意指属胃，不是指阳明病。胃冷，胃虚，寒饮，皆能导致纳差，食谷欲呕，反而是太阴病，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，那就不是胃虚有寒了，「属上焦」指小柴胡汤而言，提出吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的鉴别点。一个是虚寒欲呕，一个是热激动饮而心烦喜呕。吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，是胃寒折腾的，是燥多烦少。
【注】：少阴转太阴吐利。吴茱萸汤以吐为主，同时主头晕、头痛。这里虽然说是吐利，是以吐为主。同时水气冲逆造成手足逆冷。296条曾经指出吐利烦躁手足逆冷是胃气败的死证，而这条也提出个「烦燥欲死」，但不是指296条的燥烦。这条意思是说，少阴转太阴吐利，主要在吐，因吐而烦躁，烦者热为阳，燥者乱为阴，这条主要也是烦，「欲死者」难受之义，不要死读文字而受其累。吴茱萸汤大温大热温中健胃祛水。西医说的美尼氏综合病的头晕，也可用。
【注】：干呕、吐涎沫、头痛，三个症状放一起，也不一定非吐涎沫，这是胃有停水，寒饮冲逆影响大脑，使头痛头晕。比如临床上美尼尔氏综合征，一动就要吐，肯定是吴茱萸汤证。用吴茱萸汤温中和胃，治呕祛水。这个方证也应有心下痞硬，只是没写出来，因为用了人参，这条只强调了头痛，略去了心下痞硬。
【注】：呕而胸满，寒饮上逆，吴茱萸汤主之。桂枝治气上冲，吴茱萸则治水上冲。加上大量生姜，更能治呕。人参、大枣，补中而培土。一方面治「呕」之标，一方面治「寒饮」之本。本方主治寒饮冲逆，若食谷欲呕者；呕吐、手足厥冷、烦者；干呕吐涎沫、头痛者；呕而胸满者；均属其证，亦即运用本方的要点。应用于胃肠及头脑诸症，均有惊人的疗效。
吴吴茱萸汤适合虚寒证，不宜用于实热证。剧烈头痛或头晕而呕吐，或恶心欲吐，无热象者（比如小柴胡汤证之喜呕），本方俱有捷验。西医所称的美尼尔氏症亦多见本方证。偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证。胃脘疼，呕而不欲食者，宜本方。若更腹鸣、大便溏频者，可于半夏泻心汤合吴茱萸汤求之。无论胃肠炎、胃溃疡依证用之，均有良验。剧痛的青光眼而呕恶者，也多有应用本方的机会。
2、理中汤或丸
【注】：霍乱初来呕吐下利，头痛，发热，身疼痛，表里证都有。如果热多（指里热）欲饮水，渴的厉害，说明有停水，那么还当有小便不利，可以用五苓散，一方面解表，一方面去水，吐利也就好了。若病一来就虚寒，不喝，虽然也头痛发热身疼痛（前面已说过霍乱与伤寒的区别），应该舍表救里，用理中汤（理中丸不如理中汤）。本条说明霍乱病非常复杂，没有定法，需随证而治。
【注】：大病瘥后胃气不和，还有点余症，常吐口水，这也是胃虚胃寒，尤其有寒饮，甚则有大便溏稀，宜以理中丸缓缓温之。
理中就是理中焦。吴茱萸汤证也喜唾，但总伴有恶心，甚至于头晕，还有吐粘沫，头痛，或者胃疼。理中汤不影响头部。也不必限于大病瘥后。
【注】：胸痹指胸痛，心中痞，气郁结在胸，胸痹都由于寒饮上迫造成，如果寒饮从协下上迫「逆抢心」，也就是有痹痛了，枳实薤白桂枝汤主之。如果仅仅中焦虚（胃虚）寒（寒饮），心下痞，大便溏泄，小便少，有点呕逆，并未造成胸痹痛，那么用人参汤（即理中汤）就适合。所以，「人参汤亦主之」是个简语。
上面那个枳实薤白桂枝汤，用枳实、厚朴行气消胀，用桂枝处理气上冲。
3、桃花汤
【组方参考】：赤石脂一斤(一半全用，一半筛末，参考90克)，干姜一两，粳米一升（参考50克）。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
桃花汤针对里虚寒性久利而脱（便脓血），腹痛喜温喜按，小便不利，舌淡苔白，脉迟或微。
赤石脂味甘、平，善固脱止利。颜色红，配粳米汤似桃花，故称桃花汤。佐干姜、粳米均温中健脾胃，粳米亦治腹痛。常用于慢性痢疾、慢性结肠炎、慢性阿米巴痢疾、过敏性结肠炎等。
伤寒307：少阴病，二三日至四五日，腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者，桃花汤主之。
伤寒308：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。
【注】：三条均冠以「少阴」，均出自汤液经，亦指出如果不是纯由内因起病，外感少阴是很容易转太阴、或少阴太阴合病。少阴病转属太阴，寒利久不止便脓血者，当滑泄不止、脉微沉细而无里急后重，宜温中止利，桃花汤主之。若脉滑数而里急后重，多属实热，非温涩所宜，不可轻试本方。
此当有少阴病的脉微细、但欲寐，小便不利而又下利、便脓血，是少阴病传里而转属太阴的虚寒下利。便脓血是下利日久，寒湿浸淫大肠，以至滑脱经久不愈，故下利不止。无热象，应不渴而口中和。此非太阴阳复太过转热利便脓血、亦非开始就由阳明而来的便脓血。
4、赤石脂禹余粮汤
【组方】：赤石脂一斤(碎)，太一禹余粮一斤(碎)。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
赤石脂：敛肠胃，断泻利(长沙药解)。太一余粮：味甘，平。主咳逆上气，症瘕，血闭，漏下，除邪气(本草)。收大肠之滑泻(长沙药解)。两者均有收涩大肠的作用。收涩寒泻，都有赤石脂，如前面学过的桃花汤。该方证针对里虚寒、脱证，二药均有收敛、止血、止利的作用，合以为方，故治大便滑泄而久久不止者。
【注】：题首“伤寒”是指仲景文。太阳病误下，造成“下利不止，心下痞硬”。针对这种情况服泻心汤，是什么泻心汤？胡老说是甘草泻心汤，这也算是一种揣测吧。然后医生又用下法，反复误下，下利当然不止了。于是医生认为是中焦虚寒，用理中汤，下利反而更厉害了。这就不是中焦虚寒问题了，是反复误治造成的下焦肠虚滑脱不收，法当收敛固肠。当用赤石脂禹余粮汤主之。
5.诃梨勒散
【组方】：诃梨勒(煨)十枚。上一味，为散，粥饮和顿服。
诃梨勒，又名诃子，为一温性收敛药，有止下利、除冷气的作用。故宜于里虚寒胃肠气虚、消化不良而下利气者。
【注】：气利是指下利与矢气同时并作，也即水与气并下的症状。气利的原因是胃肠虚寒，也是在正邪斗争中，身体自我排异的一种反应。治疗当用性温收敛的诃梨勒散。
诃梨勒是西域药物君子科植物诃子的果实，自东汉传入中原。李时珍《本草纲目·木部第三十五卷》诃梨勒条引唐·刘禹锡《传信方》云：“余曾苦赤白下，诸药服遍久不差，转为白脓。令狐将军传此方：用诃梨勒三枚，两炮一生，并取皮末之，以沸浆水一合服之。若只水痢，加一钱匕甘草末；若微有脓血，加二匕；血多，加三匕。”其余一些医药史书典籍中也记载很多。
【插曲，下利案】：某，上午发热恶寒，下午心烦汗出，，腹痛腹泻连三次，苔白腻，脉滑数寸浮。
案底：太阳阳明合病。医（胡希恕）与葛根芩连汤，一剂减、三剂愈。
讨论：苔白腻一般解释为有“寒湿”，在本案中，“湿”是肯定的。“下寒”应该也有，但不是主要的。才半天时间，“心烦汗出、脉滑数”，就快速向阳明方向发展，“脉浮”，残表尚在，主证显然是太阳阳明协热而利。
【插曲，下利案】：某，头痛身热，医发汗解表，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口甚苦，有呕意，下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。脉弦数而滑，苔黄白相杂。
案底：医（刘度舟）与黄芩汤3剂愈。
讨论：1、已无表证。少阳（口甚苦、有呕意、脉弦），阳明（脉数滑、湿热下注的下利粘秽、苔黄白相杂）。根据172，用黄芩汤（原文“太阳少阳合病”当为“少阳阳明合病”之误）。
2、黄芩汤与黄连汤（173）的比较，黄连汤主要在于“胸中有热与胃中寒饮（苔白滑）并存，水热交杂，下则腹痛，上则欲呕”，是上热下寒证。黄芩汤（172）则是少阳阳明合病之下利，腹痛因利而起，有区别。黄连比黄芩更治痛。172、173放一起作为对比。
3、165条之大柴胡汤也主少阳阳明下利，但条文有“心下痞硬”，意指有拒按实证，172条黄芩汤乃热协利，并非实证。
4、本案也不是热结旁流（有燥屎）。
5、有建议用小柴胡合白头翁，不失为一法。但白头翁一般直接用于阳明热利。
【插曲，下利案】：孕妇（已7月），患者两日前起开始腹痛、腹泻，大便有红白黏液，白天晚上数次，里急后重。恶心，纳差，畏冷，溲黄，两天内服西药无效。舌质红苔薄白，脉沉细滑数。
案底：胡老与白头翁加甘草阿胶汤。
讨论：
1、下利里急后重、红白黏液，溲黄，脉滑数，都指证阳明湿热下利无疑。
2、问题在于“恶心、纳差、畏冷、脉沉细”。有没有它经合病？
先看表证，只有一个条件“畏冷”，脉不浮不是太阳。脉又滑数，也不是少阴。畏冷只能是虚的表现，假寒，真热，热集中在里。
看半表里，“恶心纳差”。再看太阴，也是“恶心纳差”。都指向脾胃虚。故少阳、太阴兼有之，而归于太阴更恰当。
脉沉细滑数，沉者多义，里、虚、水、寒皆主。细主津血虚。滑者邪实、热盛。数者主虚主热。脉与证结合，综合判断为“在里有湿热、邪盛、津血虚”。而“恶心、纳差、畏冷”就都是孕妇经过两天的下利反应出来的脾胃虚弱症候。综上，主证是阳明热痢，兼有太阴脾胃虚、津血虚。