『名医经验』和解少阳 清温并举解定时寒热

　　惠某某，女，26岁，工人。1980年3月8日初诊。

　　患者自述近1个半月来每日下午3时许发热，体温达39℃，3小时后自行退热。每次发热前先背痛，继而发冷发热，手足心热甚，恶心胸痛，四肢末端发凉。曾住院治疗，未查明原因，疗效不显，体重减轻10余公斤。平素纳差，日进食150克许。舌淡略暗，脉沉细略数。

　　证属少阳枢机不利，瘀血内阻不行，兼太阳表阳气虚、少阴里阴液亏。治以和解少阳、活血化瘀为主，并温补太阳之表，清滋少阴之里。

　　方药用小柴胡汤加减：银柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，胡黄连10克，桂枝10克，黄芪15克，丹参15克，山楂15克，瓜蒌15克，沙参15克，狗脊12克，白薇12克，每日1剂，水煎，分2次服。服6剂而愈。

　　按  《素问》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人对自然有很强的适应性，人体的内环境必须与自然界这个外环境相协调、相一致，一日之内、日夜之间，人体的阴阳气血会随天之阴阳二气的盛衰而相应变化。《素问》说：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”人体阴阳气血变化之机在于少阳，少阳在藏为胆、三焦。三焦是“水谷之道路，气之所终始也”，“主持诸气”。《素问》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”肝主疏泄，胆附于肝而主决断，并受肝之余气化为胆汁，助脾胃运化水谷。

　　肝胆居膈下，膈之上为胸而心肺居之，膈之下为腹而肝、胆、脾、胃、肠、肾、膀胱居之。膈上为阳，膈下为阴；胸为阳，心肺为阳；腹为阴，脾、胃、肠、肾、膀胱为阴；“腹为阴，阴中之阳，肝也”（《素问》）；“肝为阴中之少阳”（《灵枢》）。胆居心肺之下，上承胸中心肺之气以降，位于肾、膀胱、大肠、小肠之上，下受脾胃肾等藏腑之气以升，内连阴藏（肝），外通阳腑（胃肠），既禀肝藏之阴（胆汁），又泄胆汁助六腑化水谷以赋六腑之阳，故谓“中正”，是阴阳气机之枢，《素问》云：“少阳为枢”。阳盛则热，阴盛则寒。一日之中，从夜间子时至日中卫阳之气由阴出阳，由弱渐强；从日中至夜半卫阳之气由阳入阴、由强渐弱。阳不入于阴则阳失阴涵而阳郁于外而发热，阴失阳温则发冷。故张师根据患者临床表现，辨证为少阳枢机不利。气血源于水谷，脾胃属土而为后天之本，运化水谷以生气血。患者平素纳差，脾胃虚弱，日进食仅150克许，则气血化源不足，势必导致里阴不足，故见体重减轻、舌淡、脉沉细等里阴亏虚之证。木依土而生植之，土贫乏则木枯，少阳虚弱，决断无力，枢机不利，阴阳交媾失常，阴液亏虚，阴不涵阳、阳不入于阴则发热，故午后发热而热甚。气血不足，枢机不利，则不能阳气布散外达失常，故见发冷、四肢末端发凉等表阳气之证。枢机不利则气血运行不畅，气滞血瘀，故舌暗、背痛。

　　是故张师治以和解少阳为主，方选小柴胡汤加减。因患者里阴亏虚明显，故以黄芩利胆清热，银柴胡易清实热之柴胡，配白薇、胡黄连以清虚热。党参易沙参，配黄芪以益气养阴，且黄芪健脾可资气血生化，又性温而配桂枝、狗脊能温补卫阳、助气血运行而通经止痛。丹参、山楂活血散滞，通利气机；且山楂健脾消食可资水谷运化以生气血。瓜蒌宣散胸阳，善治胸痹闷痛。诸药合用，不失法度，药证如鼓桴，从而数剂取效。

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