脑瘤患者答疑 | 一文读懂为什么要远赴德国做神经外科手术？
摘要：为何不惜万里、价格昂贵，远赴德国手术？那些脑瘤患者术后都怎样了？
引言：在大多数患者心目中，国内外医疗差别不大，在国内治不好，到了国外也是一样。为什么好好的家门口的医院不看，难道北京上海的医院还不能治疗？难道不是盲目的崇洋媚外？甚至认为国内医生手术量比国外医生大，技术更好。然而随着经济发展，出国看病的兴起，已经开始慢慢改变了国人的传统就医习惯——对于身患重症、疑难杂症的神经外科患者来说，北上广不再是终点，疾病治疗有了新的希望。但是，介于国内外医疗信息的壁，以及昂贵的的费用门槛，真正接触、体验过出国看病的仍然小众，大部分国人对出国看病始终缺乏足够的了解。为什么这些年很多INC的患者不惜跨越1/4个地球远赴德国，花费国内数倍的价格去德国做神经外科手术？这里一文总结出来供大家参考。
大脑，方寸之地，生死攸关。作为人体的“司令部”、最大的神经中枢，有1000多亿个神经细胞分布其间，神经错综复杂，功能区交错重叠。当大脑出现肿瘤、血管病变，在大脑星罗密布的神经血管毫厘之间，神经外科医生往往需要用一把手术刀与威胁患者生命的死神无数次交锋。稍有损伤，轻则功能缺失，重则危及生命。一台神经外科手术往往持续4、5个小时，重大的手术更是长达十几小时之久，被誉为毫厘之间的“手术战场”。近现代神经外科经历了3个里程碑式的快速发展，从显微、微创到精准神经外科。即便医学进步，许多神经外科疾病手术仍有极大生命风险，从神经外科发展史、手术医生、手术入路/理念、手术设备等决定了了国内外手术的区别。精准神经外科的发展基础在于高科技，而“德国出品”正是顶尖医疗技术设备的质量保证。神经外科患者愿意不惜远赴万里赴德手术，他们不仅看重手术的切除程度，更加注重神经功能的保护率、术后生活质量情况。那让我们结合INC赴德手术患者的亲身经历，来看看他们赴德手术到底值不值得，是否为自己争取到了新的生存机会，新的生命延续可能。
去德国做神经外科手术的那些患者现在都怎么样了？
案例1：7岁男孩巨大脑瘤压迫脑干，赴德全切肿瘤后健康成长
7岁的辰辰因一场交通事故检查出巨大脑瘤压迫脑干，母亲带着他四处求医。不幸确诊脑干胶质瘤，在各大医院均表示辰辰手术风险极大、无法保证生存的情况下，辰辰一家及时选择了远赴德国，INC德国巴特朗菲教授为辰辰做了巨大小脑胶质瘤切除术，手术很成功，肿瘤占位全切除，术中无任何神经损伤。术后3天，辰辰就能下床走路。12天后，辰辰在母亲的陪伴下开心得走出了医院。
7岁巨大胶质瘤男孩赴德手术全切前后对比：
离开德国的当天，辰辰在酒店楼下开心的玩雪
辰辰妈妈给INC发来的感谢信
案例2：脑干中脑背侧胶质瘤，赴德全切，术后5天顺利出院
33岁的周老师因头部不适和眼部肿痛就医，检查结果显示中脑背侧占位，提示低级别胶质瘤可能，并被告知病变位置疑难，无手术机会……为求一线生机，全家精心研读各种国内外资料。最后决心咨询INC德国巴特朗菲教授，得到的答复是可以全切。于是抱着最虔诚的期待，冒着疫情来到德国INI，做了最坏的打算上手术台，没想到教授真的为他安全全切了肿瘤，术后第1天，迁出ICU，术后第5天，顺利出院没有任何神经损伤，“就像做了个小手术”。本来觉得要与世界告别了，没想到是这次手术让他逆风翻盘、向阳而生。
周老师赴德手术全切前后对比：
术后周老师用朋友圈记录下了感恩的德国治疗之旅
周老师术后回访表示“拿回云南医院看了，说这个手术是个奇迹！”
周老师采访记录
案例3：脑干出血导致走路不稳、面瘫、沟通困难；德国术后5天可独立行走
患儿阳阳，今年8岁。5岁时因右侧肢体无力，走路不稳就医，确诊“脑干占位”。起初选择保守治疗，症状也自行消退。两年后病情复发，出现活动性脑干出血。在肢体无力和走路托脚的基础上，还增加了面瘫和语言问题。家属希望手术切除“脑干海绵状血管瘤”，但医生告知：手术极易致残、甚至终生瘫痪，建议保守治疗。阳阳父母为此遍寻国内外专家，功夫不负苦心人。
终于在咨询德国巴特朗菲教授后，收到肯定回复：切除率接近100%。于是阳阳一家前往德国，由巴教授主刀手术，安全全切病变。术后第2天即迁出ICU，回到普通病房；术后第3天，阳阳可以自行持筷用餐了。术后第5天，阳阳能在护士的照顾下独立行走了。
阳阳一家在治疗咨询对接群里对INC表示感谢
为什么他们不惜远在万里之外，价格昂贵、甚至冒着疫情去德国治疗？
综观以上案例，追求极致手术效果是他们选择出国做神经外科手术的共同原因。德国的神经外科手术到底好在哪里？其实可以从神经外科发展历史、手术团队、手术入路/理念等说起。
1、国外神经外科技术起步较早：神经外科于18世纪末起源并发展于欧洲（可以参看央视影音APP纪录片《手术两百年》第四集<攻入颅腔>），神经外科基础、手术学理念及技术在这些地方得到了大力发展和完善。德国开展神经外科工作历史悠久,是世界上最早进行开颅手术的国家之一。现代科技与严格的专科医师训练的有机结合是德国现代神经外科发展的基础。德国神经外科历史悠久。早在十九世纪末和二十世纪初德国外科医师就为现代神经外科的发展起了很大作用,如W. wagner, F. krause和F. von braman等当时已确立了标准的神经外科原则和主要手术入路。而借助脑手术进行的神经生理学研究则归功于神经病学家 O. FÖrster和W. Planfield,他们在手术过程中进行脑表面电刺激,从而确定了感觉和运动区的局部解剖学概念。二次世界大战使得外科医生转向了颅脑损伤的研究,并促进了该领域学术的发展。50-60年代,独立的神经外科专科在德国大学附属医院普及,并逐步形成了自已独特的现代神经外科中心和专科医师培训体系,开始出现独立的神经外科专科医院。
《手术两百年》片段
90年代,德国神经外科已具备完善的规模并不断发展,许多专科医院涌现出一批国际著名神经外科专家。这一切主要基于德国工业的发展(Opton手术显微镜、开放MRI和手术导航技术,Siemen CT和MRI，Aesculap显微手术器械，stolz内窥镜等)，正规的神经外科专科医师训练体系和医院院长的流动、竞争和终身管理相结合的机制等。
1952年，中国正式组建神经外科，中德两国神经外科学术界的交往有很长的历史,尤其在我国改革开放以来,国内陆续派遣一些神经外科医生到德国进修,其中一些医牛在德国获得了医学博土学位后学成回国,带冋先进的理念和技术,推动了国内神经外科技术水平的提高。根据不完全统计,我国有上百名神经外科医生曾经在德国参加过3个月以上的技术培训,每年也有数十名德国神经外科医生应邀来我国做学术报告,进行指导或现场演示手术。由于历史原因，直到改革开放后中国神经外科才得到较快的发展，逐渐与西方发达国家加强交流，特别近二十年来，随着我国经济崛起，国内神经外科也得到了较快的发展，特别是在硬件设备的引进和更新方面的大量投入，手术技术和理念也在各个层面更频繁的交流和互动。
图示：中德学术交流，访问德国INI等报道截图
2、很多脑肿瘤手术，世界顶级专家来做意味着更好效果：当前比较经典的开颅显微手术翼点入路或是额外侧入路、额下入路等各种手术入路都是西方国家医生发明的，他们已经有了多年的沉淀和经验积累，因此能达到较高的切除率，肿瘤都能得以最大程度地安全剥离，这也保证了患者术后不会出现偏瘫、失明、视力受损等并发症。他们还有相应的手术理念，然后设计相应的手术设备、器械、手术入路甚至是合适的手术体位，以达到安全有效地治疗患者。INC世界神经外科顾问团的Bertalanffy（巴特朗菲）及其导师在1991年将他们15年的经髁扩展理念和实践结果完善并发表，成为远外侧入路该领域的经典之作。至今，这一Bertalanffy版本的transcondylarapproach，仍几乎无改动地记载于2012年的第6版施米德克手术学中。
图：Bertalanffy和其导师Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylarapproach”入路
巴特朗菲教授还是神经外科半椎板切除术的提出者：最初用于治疗脊柱髓外病变的一种技术方法。后为了尽可能地实现微创切除，巴特朗菲教授团队使用半椎板切除术来切除髓内海绵状血管瘤。
除了巴特朗菲教授之外，INC旗下成员教授大多为世界神经外科各专业的奠基者、开拓者，他们在各自领域对世界神经外科做出过巨大贡献，且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。比如神经外科领域中央颅底手术入路Dolenc入路的发明者及中颅窝海绵窦解剖三角区Dolenc三角区的发现及定义者 Vinko V. Dolenc教授、高难度手术入路Kawase入路的发明者及后颅窝解剖三角区Kawase三角区的发现及定义者Takeshi Kawase教授、神经外科锁孔手术发明者/Fukushima三角区的发现及定义者/Fukushima颈内动脉分段法创始人Takanori Fukushima教授。他们因高难度手术入路以及重要脑部功能区的发明与发现，闻名于世界神经外科长河中。
成功的外科手术是团队协作的成果—除了技术高超的术者，高质量的麻醉团队和神经电生理监测团队等之间的无缝合作也是关键。
3、麻醉团队：神经外科医生和麻醉医⽣的⼯作紧密结合，优化⼿术流程以保证不因体位不当影响病⼈情况。⿇醉医⽣负责：确保患者体位摆放期间及摆放后的氧合、通⽓和CPP稳定，尽管有可能出现短期中断监测的情况。在体位摆放期间，⿇醉医⽣必须亲⾃监督⽓管插管和连接在呼吸机的通⽓管路在正确位置。我们必须要牢记于⼼，在体位摆放期间或实际⼿术过程中，存在意外压迫气道的可能性。因此在操作过程中，呼吸机和⿇醉团队被放置在病⼈的左侧，侧卧位则是病⼈⾯对着的⼀侧。这是管理病⼈⽓道的最佳摆放⽅式。另外，静脉和动脉导管应连接牢固。⽤于⿇醉剂和⾎管活性药物给药的静脉通路，应该在任何体位的情况下都能看到，并在⿇醉期间⽅便操作。必须特别注意防⽌颈部过度旋转或倾斜，以避免周围神经损伤。麻醉对于成功的神经外科手术十分重要，一台好的麻醉能够极大的便利神经，使外科医生发挥自己的手术专长，专心于做自己的手术，不会因为心率、血压、颅内压等等情况，而不得不暂停手术或延长手术时间。导致出现切除率不高，手术效果不佳，甚至出现损伤神经等等手术并发症。
4、神经电生理监测团队：临床手术中神经系统监护（IntraoperativeNeuromonitoring IONM）或称手术中神经电生理监测（IntraoperativeNeurophysiological Monitoring）是一个术语，用来表达应用各种神经电生理技术及血流动力学监测技术，监测术中处于危险状态的神经系统功能的完整性（Neural System Function Integrity）。这些监测技术在发达国家已经应用了20多年，并逐步完善，形成一个完整的手术中监测体系。电生理用于反映患者术中的神经系统功能状态，通常依靠术中神经电生理监测来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示：IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%，其在手术中监视因手术有可能受到损伤的脑及脑神经的机能，以减轻手术后的机能障碍(麻痹和视野障碍等)的风险。虽然广泛提议应用于外科手术中，但是目前很多医院电生理队伍构建还不完善，经验还相对欠缺，还难以保证需要的每台手术都能术中全程电生理监测。而德国INI早在20多年前就高度重视术中电生理的监测，电生理团队完善，保证了绝大多数肿瘤手术的术中电生理监测，其各种手术的神经功能保护率一直都是世界前沿水平。
5、更多样化的手术入路和体位选择：
此外，手术入路和体位选择和手术操作术野暴露、术中器械操作方式及神经保护效果密切相关。体位也与麻醉关系紧密。神经外科手术中，半坐位（semisitting）手术有着独到的优势，但因其潜在的风险如术中空气栓塞率高，在神经外科中的使用无论是在国际上还是在国内都较少见。半坐位对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求，从全世界角度来看，具备摆放这个体位条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长，更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。对此，世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席巴特朗菲教授很有发言权，在2020年新版的书《Surgery of the Brainstem》的章节成人脑干胶质瘤（adult brainstem glioma）中明确提出半坐位的手术体位有很多优点，尤其适用于年轻患者。除此之外，巴特朗菲教授在其多则脑干胶质瘤、脑干海绵状血管瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤等手术案例中均成功使用半坐位手术，术后均达到良好的预后。
在后颅窝和颈髓手术中，半坐位有无可争辩的优势，为什么使用半坐位而不是俯卧或侧卧位？目前主要在以德国为主的少数几家顶级神经外科手术中心开展，除了术中风险高麻醉要求高，半坐位有着许多其他体位不可替代的优点：
1. 改善解剖定位、脑静脉减压和脑脊液引流
2. 手术区的重力辅助血液和冲洗引流可呈现更清楚的术野，并减少双极凝固的需，出血可利用重力作用自然引流，“水刀”用水冲洗术野， 避免使用双极电凝止血带来的神经热损伤、物理损伤等。
3. 促进小脑回缩
4. 更好地术中暴露脑干、松果体区和岩斜交界处等深部区域
5. 手术视野清，手术效率高，手术效果好。
6. 越来越多的证据表明，半坐位减少了凝血概率，可以显著降低脑干健康组织损伤的风险。
半坐位具有相对优势，目前在欧洲尤其德国比较常见，但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求，从全世界角度来看，具备摆放这个体位条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长，熟练处理半坐位术中出现空气栓塞等状况。对此，世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席巴特朗菲教授很有发言权，他有很多脑干手术病例是采用半坐位成功手术的，在该书他发表的章节中他也明确指出半坐位的手术体位有很多优点，尤其适用于年轻患者。
6、手术器械、设备上的先进性：当今先进的医疗高端设备、手术器械多数来自于德国，如西门子、飞利浦的高端影像设备，Brainlab的术中导航，蛇牌的神经外科手术器械等等。当脑瘤位于脑功能区、脑干、丘脑、胼胝体等复杂位置，手术难度都会大大提高。术中一个操作稍有不慎，就可能引起神经损伤、语言障碍、肢体瘫痪、面瘫、感觉障碍、视力障碍、意识障碍、无自主呼吸等严重并发症，很多并发症是难以恢复的、甚至是不可逆的。除了手术者的经验和技术，高度发达的医疗技术设备为精准的确定正确的界面提供了强大的保证。设备好和手术得好、手术效果好有着密不可分的关系，可以为术者和病人保驾护航。很多手术器械、设备都是国外医生发明设计后，由医疗器械公司生产出来，我们国内再进口使用。比如德国蔡司和莱卡显微镜、日本三樱显微镜等。为保证神经外科手术安全精准进行的术中核磁（iMRI）、术中神经电生理监测、神经导航等世界前沿设备也大多由国外发明使用，并逐渐流传到国内。
德国INI医院不仅在神外疾病治疗方面处在世界前沿，同时也几乎拥有了世界前沿的所有神外现代设备，为手术保驾护航，如所有手术室都配备蔡司最新的手术显微镜Kinevo 900，西门子的术中磁共振，术中电生理监测工作站，术中超声，全套Brainlab的术中立体定向、显微镜导航、颅脑计划、BOLD映射及Vario guide手术机器人等。术中磁共振成像能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置，使术中“实时”（real-time）成像成为可能，从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图，这样就可以非常精准地指导手术过程了，这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被精准地定位，进而被“一举歼灭”，神经功能将得到极大程度的保护。
图示：德国INI医院术中磁共振复合手术室
7、更低的相关手术并发症（术后感染、出血、脑脊液漏及神经损伤）：术后感染问题是神经外科手术术前知情中的最关键常见并发症，在很多研究中显示，以德、美为主的西方国家，术后感染并发症率常低于国内，感染问题除了和患者本身的年龄、一般状况有关，更是和医生团队手术技术理念及周到的围手术期管理、术中管理息息相关，西方也在最早提出无菌术、发明抗生素并广泛应用于临床，他们在神经外科手术沉淀了百余年历史。总之，神经外科重症患者感染问题与预后息息相关，神经外科重症患者是感染的高危人群，医院获得性感染又可以进一步加重病情。因此，要始终秉持预防为主的基本原则，处理好神经外科重症患者的感染，既需要敏锐的临床洞察力，又需要丰富的抗感染临床经验，还需要加强多学科的协作，以促进重症患者的早日康复，改善患者的预后。
我们赴德手术的绝大多数患者往往术后当天麻醉复苏后就气管拔管，ICU观察一天复查颅脑CT后无出血，便前往普通病房治疗，多数药物便转用口服，抗生素及抗炎抗水肿应用时间很短，术后2-4天便下床康复锻炼，术后出血、感染率、神经损伤率很低，无需反复腰穿检查、二次开颅手术、转入ICU重症监护等。
8、完善系统的的德国康复模式：越早启动康复模式，效果越好。欧洲的康复医学从其传统的物理医学发展而来，在二战过程中得以壮大，一直居于世界领先地位。欧洲以世界卫生组织签署的 ICF（国际功能、残疾和健康分类）作为康复医学的基本理念，同时将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终。在我国，神经外科术后的早期康复治疗远远不足。与发达国家相比，中国术后康复治疗体系还不够完善，主要存在以下问题：医院医疗资源有限；专业全面个性化定制的的康复中心较少；患者及其家属的康复意识较薄弱等。德国康复模式关注个人生活状况和个体生活规律，将患者能否参与家庭、社区和社会活动作为终极目标。因此，个性化生活情景康复应运而生，该康复模式根据患者的功能水平、个体意愿和生活爱好制定训练内容，旨在帮助患者独立完成生活上的行为，循序渐进地回归生活。
德国INI的康复目标是对患者进行多模式治疗，包括疾病的早期阶段，术后，以及伴有神经功能衰竭症状(认知障碍和外周瘫痪)的创伤性脑损伤后，德国INI治疗的患者，都有康复医师全程陪同指导康复，很多患者术后第一天就开始在康复师指导下进行下床活动、床上康复指导等。第一步是进行神经学、内科和心脏病学检查，这使康复团队能够获得需要治疗的原因、风险和病理变化的详细评估。同时，采用临床神经生理学和诊断成像来评估缺陷的类型和这些病变的功能意义。在此基础上，为患者设计了目前最好的个体神经康复理念。下一步是物理治疗，包括按摩，活动，协调训练，肌肉发展和力量训练。为了优化这一结果，还应用了外周和中枢神经刺激。在大脑刺激的帮助下，直接激活受损的运动和感觉区域。有了这些选择，INI也有了最佳的现代设施来提高认知能力，如语言、记忆、注意力，以及完整运动和决策所必需的功能。与此同时，刺激外周神经系统作为中枢刺激的一种附加手段。在这里，还有直接刺激肌肉的可能性。为了保证训练的有效性，INI还使用了机器人和计算机设备，同时也记录了训练的进度。这有助于我们评估康复过程中的日常，并在必要时，使其适应给定的情况。总的来说，德国INI为每个患者定义了一个专门定制的治疗计划，与标准概念的神经康复相比，目标是显著改善结果。
INC赴德手术患者术后康复图片
在德国康复模式中，不论在患者管理、治疗手段上，还是在科技应用上，都体现了高水准、高质量、较先进的康复技术。
9、 细致优化的围手术期管理：大量临床经验及大型回顾性研究显示，获得良好围手术期管理的患者术后并发症更少，住院时间更短，康复时间更快。皇家麻醉师协会、其他医疗护理皇家协会和英格兰国家健康体系(NHS)协作成立了围手术期管理中心，该中心回顾了2000—2020年发表的27 382篇文章，旨在了解围手术期管理的临床证据，最终选定了348篇合适的研究。据估计，英国每年约有1 000万患者在NHS所属医院进行择期手术，费用每年花费160亿英镑。对患者进行良好的围手术期管理——整合式多学科诊疗（MDT），起于手术规划、止于完全康复——可以改善这些患者的病程。
在最近数十年中，各种不同的围手术管理方式已经在NHS和其他医疗机构中得到发展和实施；但是研究报告指出的这种"本土发展"并没有大规模收集数据来显示这种转型变化或转型结果对患者治疗的影响。回顾研究中作者发现，良好的围手术期管理可以使各类手术患者住院时间平均减少2天。不同的干预措施包括预康复策略、运动和戒烟，可以减少30%~80%的术后并发症。另外，围手术期管理可以减少术后入住重症监护室的需要，帮助患者更快地恢复（从而降低医疗费用）和更好地做好手术准备，可以改善他们对医疗的满意度，同时改善患者和医务工作者之间的沟通。
围手术期管理专家说："对于每年有复杂需求的25万名高危手术患者来说，其健康状况进一步恶化、发生术后并发症的概率呈指数性增加。有复杂需求的住院患者仅占7%，占据了NHS所属医院50%的费用，而且治疗的费用也在增加"。 "然而，也存在着积极的诱因。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的流行催生了快速变革，系统工作效率变得更高，使人们认识到外科患者的需要比医务工作者或者医疗机构的储备更重要。MDT围手术期管理为COVID-19时代的健康和医疗转型提供一种了重要模式。"
术后康复是手术的最重要组成部分。一场比赛后，球员和经纪人会给出相当多的时间和精力进行恢复——MDT和他们的患者只有这样做才能恰如其分。花费时间进行围手术期管理对患者有益，对医院也有益。"
结语：虽然赴德手术费用高，但是首次手术全切是良好预后的基础、如果能在首次手术达到安全全切，则后续的放化疗将有良好基础，复发周期及生存期将大大延长，生活质量也会更好。同时，可以节约大量的术后康复费用和ICU费用。而多次不彻底的手术以及盲目的放疗，并不能根本解决问题。只要医疗存在落差，有条件的患者必然会选择最合适的国家进行治疗。对于中国患者，尤其是神经外科重症患者来说，选择出国看病，无非是寻求更好的治疗效果。除了以上因素，还得益于国外神经外科手术技术的不断进步、手术设备的不端更新，新药物、新疗法等推陈出新，近年来，欧美、日本等国家对脑肿瘤的5年生存率也在进一步提升，这也成为众多国内患者选择赴德治疗的重要考虑因素。
参考资料：
1.雷霆，Michael Buchfelder，裘法祖. 现代科技与严格的专科医师训练的有机结合——德国现代神经外科发展的基础.《肿瘤学与转化医学(英文)》.1999
2.大有收获的德国之行——中华医学会神经外科学分会访问德国.中华医学信息导报.2007.
3. Centre for Perioperative Care. Impact of perioperative care on healthcare resource use: rapid research review. 2020.