经方大师刘渡舟医案17
【161】颈部瘿肿(甲状腺肿大)
陈⨯⨯，女，61岁。
患甲状腺肿大，因畏惧手术，转请中医治疗。诊见右侧颈部有一肿物，如鸡卵大小，触之质软不痛，累及颈项转动不利。伴头痛、多汗、烦躁、咽痛、咳嗽、痰中带血、口渴、便干。舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。此为火毒蕴结肺与阳明二经，治用泻火解毒之法：
大黄3g、黄芩10g、黄连10g、玄参30g
服药五剂，大便通，咳血止，口渴、咽痛皆愈。然痰浊仍盛，咳吐不尽。火热生痰，痰火交结，发为瘿肿，又当清热泻火，化痰散结为法：
连翘10g、浙贝15g、射干10g、菖蒲10g、板蓝根20g、玄参30g、桔梗10g、生甘草8g、黄芩10g、黄连8g、夏枯草16g、藏青果10g、僵蚕4g、露蜂房4g、丹皮12g
十四剂。
服药后，咳出大量米粥样白痰，瘿肿消去大半。药已中鹄，继续以此方加减进退，又服至三十剂，瘿肿消失，诸症皆安。
[按语]瘿肿分为五种，本案所患属“气瘿”范畴，临床多由肝郁、火结、痰凝所致。然本案所现，由火毒结于肺与阳明两经，故治以泻火解毒为先，方用三黄泻心汤重加玄参。以黄芩清肺火，大黄、黄连泻胃肠之火，玄参养阴清热解毒。待火热势减，痰热端露，转方改用清化痰热，解毒散结之法。方用黄芩、黄连清热泻火；连翘、板蓝根、射干、藏青果清热解毒；浙贝、菖蒲、夏枯草、僵蚕、露蜂房化痰散结消核；桔梗、甘草利咽开痹消肿；玄参、丹皮养阴凉血解毒。服之可使火去毒解，痰开肿消，诸症随之而愈。
【162】足趾发
姜⨯⨯，男，30岁。
再右足大趾外侧，突然红肿疼痛难忍，治疗一周，病情未见好转。自诉：小便短黄不畅、口苦为甚、舌苔厚腻、脉弦滑数。辨其肿毒，正当足厥阴肝经“大趾之端毛际丛”处。按证析经，以经分证，此乃湿热之邪下注肝经之证。治疗当清肝经湿热毒邪，方用“龙胆泻肝汤”加味。
龙胆草10g、柴胡12g、栀子10g、黄芩10g、生地10g、车前子10g、泽泻10g、木通10g、当归10g、甘草6g、丹皮10g、白芍10g、蒲公英12g、紫花地丁12g
服药六剂，足趾之肿消退，痛止，而能步履。
[按语]本案由于湿热毒邪下注肝经所致。肝经“起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉”，湿热循经下注，故有红肿疼痛之变。龙胆泻肝汤泻肝胆之火，清下焦之湿热，具有清上彻下之功。方中龙胆草、黄芩，泻肝经实火；栀子导三焦之火屈曲下行；甘草缓肝之急；柴胡为肝之使；佐以木通、泽泻、车前子等药，通利小便，而使湿热之毒从前阴排出。肝主藏血，肝经有热，则易耗伤阴血，而用苦寒燥湿之品，又恐阴血更耗，故用生地、当归、白芍、丹皮滋阴凉血，标本兼顾。因足趾之发反映了热毒之势，故又加蒲公英、紫花地丁等清热解毒消肿的外科用药。本方能使肝火清，湿毒散，小便畅利，则诸症当随之而愈。
【163】阴疮(巴氏腺脓肿)
周⨯⨯，女，30岁。1991年6月19日就诊。
患阴疮三年，两月一发。发前常见身热心烦、口渴等症，继之阴户之侧起小指尖大之肿块、微痛、溃后则有脓水流出。小便黄、大便干、脉来弦数。某医院诊断为“巴氏腺脓肿”，服消炎药时好时发。本次阴户旁发生一肿块，尚未溃破，触之疼痛。此乃肝经循行之处。小便黄、大便干、脉弦数乃湿热毒邪下注之所致。治宜清热解毒利湿，先解毒热为急，为疏：
生甘草30g、玄参30g、双花15g
服药五剂，阴户肿块消之大半。原方之双花加至30g，佐用龙胆泻肝丸，又服五剂而病愈。半年后随访，未再复发。
[按语]本证古谓之“悬痈”，又名“海底痈”、“跨马痈”。其特征是：初生如莲子，微痒作痛，日久焮肿，形如桃李。又因阴户周围部位肌肤疏松，且易感染，故常表现为疮痈经久不愈。如破后溃深，久可成漏，名“海底漏”，多不易治愈。本证由三阴亏损，兼忧思气结，使湿热蕴毒下注所致，治疗以清热解毒利湿为主。方用生甘草配双花清热解毒，玄参泻火解毒。本方为四妙勇安汤去当归，因本证为火毒挟湿，当归气温质润，恐其助热增湿，故减去之。龙胆泻肝丸能清热利湿，故加之。
【164】睾丸胀痛(附睾炎)
韩⨯⨯，男，39岁。1993年9月22日初诊。
有前列腺炎病史。三天前突作左侧睾丸肿胀疼痛，西医诊断为“急性附睾炎”。服消炎药两天，胀痛未减，转请中医治疗。现左侧睾丸坠胀剧痛、上引小腹、不可忍耐。小便不利、口渴、心烦、舌胖、苔白、脉来沉弦。此乃肝经湿热郁滞，膀胱气化受阻所致。治当疏肝利湿，通阳利水为法：
茯苓30g、猪苓16g、白术10g、泽泻16g、桂枝4g、川楝子10g、木通10g、小茴香3g、天仙藤20g、青皮6g
服药一剂即痛减。三剂小便自利。七剂服完而病瘳。
[按语]本案睾丸疼痛，上控小腹，见小便不利，属古之“癃疝”之证。《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：“少腹痛引阴丸，小便不通者，为癃疝也”。为《内经》“七疝”之一。其证候特点是痛、胀、闭。总由肝郁气滞，经脉不利，膀胱闭阻所致。肝主疏泄，其脉“过阴器，抵小腹”，若肝气郁滞，疏泄不畅，则使三焦水道不行，膀胱气化不利，经脉运行闭阻，故见睾丸胀痛、痛引小腹，小便不利，水气不化，津不上承，则见口渴、舌胖、苔白、脉沉而弦，皆为气滞水湿不化之象。故治当疏肝理气止痛，通阳化气利水。本方为“茴楝五苓散”去葱白、青盐，加木通、天仙藤、青皮而成。方用川楝子、小茴香、青皮，疏肝理气，止小腹之痛；五苓散加木通，能温阳化气利小便；妙在加天仙藤一味，既能活血通络，又能行气利水，为治疝气痛之要药。服用本方能使肝气畅，水气行，疼痛止，小便利，而癃疝自愈。
【165】脱发
余⨯⨯，男，42岁。
患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发成绺，头顶部头皮灼然可见、已成光秃。而且头皮甚痒、头屑甚多、以指甲揩拭而有臭味。舌绛少苔、脉来则数。此证为心火上炎，灼血伤阴，心火独旺，血不荣发，而焦脆不柔，是亦脱发而头皮痒也。治疗用泻心护发之法，予三黄泻心汤：
大黄6g、黄连6g、黄芩6g
服药三剂，大便作泻、小便甚黄，然头皮之痒立止，而脱发从此而愈。
[按语]发为“血余”而主乎心，心属火而主血脉。心火上炎，血热不荣，反为焦灼之变，是以毛脆发落而为病。观其头皮甚痒，为火之炎也；脂溢味臭，是火之味也；舌绛脉数，乃火之征也。故予三黄泻心汤，苦寒直折心火，大能清心凉血，待心血平静，自能上荣于发，则发根坚固，必不脱落。此“辨证求因，审因论治”之法的具体体现。
【166】面部痤疮
邓⨯⨯，女，27岁。1995年9月6日初诊。
面部发生痤疮一月有余，外涂药膏，内服维生素等药，痤疮有增无减。因在某大公司任“公关”之职，外观不雅甚为痛苦。除小便色黄外，余无明显异常。问其饮食，言素日喜食辛辣与鱼虾之品。视其舌红、苔则薄黄、脉弦细略数。辨为肺胃蕴热，循经上蒸于面，伤及气血，故当清泄肺胃之热。处方：
枇杷叶16g、连翘10g、栀子10g、板蓝根15g、桑皮10g、黄芩10g、玄参15g、丹皮10g
医嘱：禁食荤腥，清淡为宜。
二诊：连服上方七剂，一周内痤疮未见发出，但原有的痤疮无明显改变，诉其手足心经常灼热。上方再加紫花地丁10g、地骨皮10g，以增强清热解毒凉血之力。共服三十余剂，面部逐渐光亮，结痂消除。现症偶有睡眠多梦，左胁不舒，另以丹栀逍遥散清泄肝经郁热，巩固疗效。
[按语]《素问·生气通天论》云：“寒薄为皶，郁乃痤”，说明皶(即粉刺)、痤之疾可由风寒郁而化热所发。风热外薄，每易犯肺。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成”。本案患者素嗜辛辣鱼虾食品，经云：“鱼者使人热中”，故日久则热毒内生，蕴积阳明，阳明经行于面部，若积热循经上攻，则发为痤疮。总之，本证总为肺胃蕴热所致，治当清泄肺胃为法。刘老所用方药系《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”(主治肺风粉刺)加减而成。用枇杷叶、桑白皮、黄芩，清泄肺胃之火；连翘、板蓝根散经络之火毒；栀子通泄三焦，引火屈曲下行。因其舌红、脉细数，有热盛伤阴之象，故用丹皮、玄参以清热凉血，解毒养阴。
【167】颈下痒疹
亚⨯，女，65岁。1993年9月19日就诊。
患者得一奇病，于颈下衬衣第一粒纽扣处(即天突穴)生一瘾疹，约钱币大，其色浅黄，边缘不清，时隐时现，奇痒无比，搔破则有津水渗出。遇冷则减，遇热加剧。每年发作数次，多方医治罔效。问其二便，曰大便干结，舌红绛而裂、脉弦。此为风热挟湿浸于肌表，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间所致。治宜疏风利湿，养血清热，用消风散加减：
荆芥10g、防风10g、连翘10g、苦参10g、黄芩10g、当归12g、生地10g、苍术10g、生石膏12g、牛蒡子6g、薄荷3g、羌独活各4g、白芍10g、蝉衣3g、木通10g、炒胡麻10g、大黄6g(后下)、知母6g
医嘱：忌食辛辣油腻
服药五剂，大便通利，则疹消痒止而病愈。
[按语]本案所见为《医宗金鉴》所载的“纽扣风”。此证生于颈下天突穴之间。因汗出之后，邪风侵于皮里，起如粟米，瘙痒无度，抓破津水，误用水洗，则浸淫成片。本案之“纽扣风”为汗出当风，风热挟湿浸淫血脉，郁于肌腠而发。治当以疏风为主，兼以清热利湿，惟“消风散”为合拍。《医宗金鉴》说：“消风散，治纽扣风，瘙痒无度，抓破津水，亦有津血者”。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣疏散风邪，因其奇痒难忍，故加羌活、独活以助疏风止痒之力；以苍术苦温燥湿；苦参清热燥湿；木通渗利湿热；用石膏、知母以清热泻火。因热毒为甚，燥血伤阴而大便干结，故加连翘、黄芩、大黄以清热通幽；风热挟湿，浸淫血脉，易伤阴血，故配当归、生地、胡麻，并加白芍以养血活血，滋阴润燥，此亦“治风先治血，血行风自灭”之意。
【168】周身痒疹
高⨯⨯，男，20岁，学生。
周身泛起皮疹、色红成片、奇痒难忍、用手搔之则划缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药，尝之殆遍而不效。微恶风寒、小便短赤不利、舌苔白而略腻。切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁，而有郁热成疸之机。疏方：
麻黄9g、连翘9g、杏仁9g、桑白皮9g、赤小豆30g、生姜12g、炙甘草3g、大枣7枚
仅服两剂，微见汗出而瘥。
[按语]本方为《伤寒论》之麻黄连翘赤小豆汤，仲景为“伤寒，瘀热在里，身必黄”而设。方中麻黄、杏仁、生姜发汗宣散表邪，以“开鬼门”；连翘、赤小豆、生梓白皮(临床以桑白皮代替)清热利湿，以“洁净腑”，并有解毒之功；炙甘草、大枣调和脾胃。共为解表散邪，清利湿热之剂。使用本方的眼目在于湿热兼有表证。举凡黄疸、荨麻疹、湿疹或其他皮肤痒证，以及疮毒等病证，凡见脉浮，都可以进行考虑。
【169】红皮病(大疱性表皮松懈萎缩型药疹)
钟⨯⨯，女，39岁。1993年11月3日初诊。
患者半年前因病服用“复方新诺明”发生过敏，周身皮肤发红、瘙痒不已。西医诊断为“大疱性表皮松懈萎缩型药疹”。多方医治罔效，患者特别痛苦，经他人协助，从四川辗转来京请刘老诊治。现全身皮肤通红、灼热、瘙痒难忍，表皮片片脱落、每日可盈一掬，面色缘缘正赤，目赤羞明、不愿睁视，口干鼻燥、咽痛、月经半年未行、小便色黄，大便质软、一日两行，舌绛、苔白厚腻、脉滑。初辨为热毒深入营血，用“清营汤”、“犀角地黄汤”等清营凉血解毒等法，疗效不明显。刘老综合脉证，思之良久，顿悟此证为热毒郁于阳明之经，阳明主肌肉，故见皮肤发红、瘙痒、其面缘缘正赤，反映了阳明经中邪气未解之象，治以升散阳明经中久蕴之邪，方用升麻葛根汤：
升麻10g、葛根16g、赤芍18g、炙甘草8g
药服五剂，面赤、身痒减轻，患者信心倍增。由于近日感冒，微发热恶寒，为太阳表邪之象，阳郁在表，“以其不得小汗出”，则更助其身之痒，乃用“桂枝麻黄各半汤”。为疏：
麻黄3g、桂枝10g、杏仁10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣10g
三剂。
服药后微微汗出、已不恶寒、食眠均佳。昨日月经来潮，经量、经色正常，此表邪已解。续用升麻葛根汤，以清阳明热毒，经治月余，患者皮肤颜色渐退为淡红色，已不脱屑，诸症遂安，欣然返乡。
[按语]刘老临证，十分强调抓住主症，但绝大多数疾病，其病情往往是复杂多变，故抓主症并非易事。本案因皮肤发红、见有舌绛，初辨为热入营血，以清营凉血治之，收效不显，说明抓主症有误。本案虽有舌绛等波及营血之象，但脉不细数而滑，苔不光而反厚腻，又无身热夜甚，以及出血之症，说明热邪并未全部深入营血。观皮肤瘙痒、伴面色正赤、目赤、口鼻干燥、咽喉疼痛等症，实为热郁阳明气分之证，阳明主肌肤，其脉行于头面。《素问·热论》曰：“阳明主内，其脉挟鼻络于目，故身热，目疼而鼻干”。由于风热毒邪郁滞阳明，所以治疗既不宜白虎汤类以辛寒清解，又不宜黄连解毒汤等苦寒直折，惟宜升达发散之法，使毒邪外出。否则，寒凉郁遏，毒邪内伏，未免关门留寇，贻害无穷。
升麻葛根汤善于透解阳明风热邪毒。主药升麻散阳明风邪，升胃中清阳，解毒透热；葛根轻扬发散，开腠理，升津液，除热祛风；配芍药和营泄热，因本案已波及营血，故用之正为适宜；甘草益气解毒。芍、甘相合，又养阴和中，使透散之余不伤气阴。服用本方能使阳明郁热从表而散，从而阻断毒热内陷之途径。
后患者因感冒，兼阳气怫郁在表之证。故暂予桂麻各半汤轻发其汗，以除表邪。表解之后，再予升麻葛根汤透发，使热毒尽散，病终痊愈。可见，辨证若抓住了主症，治疗得法，则疗效非凡。
【170】青盲(青光眼)
张⨯⨯，男，24岁，武警战士。1991年5月8日初诊。
患青光眼半月余，眼痛、视力急剧下降，头痛剧烈、如束铁箍，恶心而呕吐频作、且控制不住，大便偏干。查眼压：左眼37毫米水柱，右眼32毫米水柱。舌质红、苔白腻、脉来弦滑。刘老抓住呕吐不止、脉又弦滑，辨为痰浊之邪，上犯清阳，天气冒明之证。治当健脾和胃，化痰降浊。急疏《金匮》大半夏汤：
半夏20g、生姜30g、党参12g、蜂蜜50g
于蜂蜜中加两大碗水，以勺扬之约十余分钟后煮药，温服。
5月15日二诊：服药后，一周内仅呕吐一次，查眼压：左眼28毫米水柱，右眼26毫米水柱。两目充血、低头时眼胀、大便正常、舌苔白略腻、脉弦。药已奏效，守方续进七剂，患者头痛、眼胀、呕吐诸症悉除。查眼压：左眼21毫米水柱，右眼18毫米水柱，已属正常。
[按语]本案为脾胃虚弱，痰浊上犯所致，其辨证的眼目在于青盲、伴有呕吐频作、苔白腻、脉弦滑。值得注意的是，本案脾胃虚弱不但是脾胃气虚，且有脾胃阴虚之象，案中所见舌红、大便偏干等症，皆为土燥不润之候。脾胃气阴不足，运化水谷力衰，酿生痰浊；挟肝气上犯清窍，目因邪蕴而压力增高，导致头痛、目痛、视力下降。胃虚而燥，其气不濡而上逆，呕吐乃作。故欲增加视力，而去头痛、目痛，止呕吐，必降眼压，平胃气；欲降眼压，平胃气，必化痰浊；欲化痰浊，又必须补脾之气阴。刘老用《金匮要略》“大半夏汤”加生姜，颇能切中病机。方以半夏降痰浊，止呕吐，和胃气；以党参、白蜜补脾之气阴。且将蜜以勺扬之数百遍，取其轻灵清柔之性，则润脾阴而不腻。此外，白蜜亦可制约半夏之燥，缓解半夏之毒，使其温降之中不伤脾胃，可谓一举而数得。加生姜者，既能助半夏降浊和胃止呕，又能助党参补益脾气。本方通中有补，温中能润，以和降为其特性，故可治疗“土虚浊犯”之清窍病疾。若挟肝气上逆者，酌加代赭石以镇纳之。
【171】飞蚊症(右眼玻璃体病变)
白⨯⨯，女，18岁。1994年2月28日初诊。
患者右眼前有蓝光闪动，目瞬动，蓝光随之亦动。并见头晕目胀、情志不畅、总疑心遭人诽谤、两胁胀满、心烦少寐、大便发干。眼科检查：右眼视力1.0，诊断为“右眼玻璃体病变”。舌边红、苔腻、脉弦，证属肝经湿热挟肝火上扰，治以清泻肝火，利其湿热：
龙胆草10g、柴胡10g、黄芩10g、丹皮10g、栀子10g、木通10g、泽泻20g、车前子12g、当归12g、赤芍15g、藿香10g、佩兰10g、半夏12g、竹茹12g、连翘10g、夏枯草16g、草决明12g、蒺藜10g
服七剂，头晕目胀减轻、右眼前蓝光有时出现、精神状态较前好转。原方加菊花10g、坤草15g，又服十剂，眼前蓝光消失、头不晕、睡眠正常、两眼仍微有胀感。上方再进三剂，诸症皆安。
[按语]患者长期情怀不遂，肝气郁结不行，郁久化火，乘克脾土，土虚不运，则湿邪内生，此为火动生湿之变化。湿与热合，随肝火上注于目，发为本证。眼见蓝光闪动，为火动浮游之象；头晕目胀，为肝火上攻之证。若肝火上扰心神，则心烦、少寐。舌脉所见，皆为肝火与湿热为患。治应泻肝胆之火，清肝经湿热。本方以龙胆泻肝汤清利肝经湿热；丹皮、夏枯草、草决明、蒺藜、连翘清肝火，潜肝阳；佐以藿香、佩兰、半夏、竹茹，化湿涤痰。全方清泻疏利并用，服之可使火气降，湿热除，目无邪扰，则目疾自愈。