经方心裁（130）枳实薤白桂枝汤

【原文】

胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》

【组成与用法】

枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚，捣

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

【功效】通阳散结，祛痰下气。

【医案】

经前胸痹

初诊：2005年6月1日。李某，28岁，生育6年之后，每于经前出现胸骨部疼痛，夜间尤甚，需持续数日之久，乳胀明显，经来腹痛腹泻，伴恶心，呕吐酸水，面色苍白。月经30～37天一潮，经量中等，5～7天净。平时腰酸，带下量多色黄，无异味，纳减，寐欠安，小便可，大便溏。末次月经5月3日来潮。生育史：1-0-2-1。舌淡红，苔薄白，脉细涩。妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈充血，子宫前位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。（3）痛经。（4）经期紧张综合征。

治法：化痰通阳，调和气血。

方剂：枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤、当归四逆汤加减。

枳壳10g厚朴10g桂枝5g蒌皮12g薤白15g半夏12g白酒一匙当归9g白芍12g通草5g炙甘草5g九香虫10g败酱草15g延胡索10g，7剂。

二诊：2005年6月8日。进药一剂胸骨痹痛即愈，月经6月5日来潮,经量中等，今未净，无明显痛经。

【方剂比较】

栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤的比较：

方剂药物组成

栝蒌薤白白酒汤栝蒌实薤白白酒

栝蒌薤白半夏汤栝蒌实薤白白酒半夏

枳实薤白桂枝汤枳实蒌实薤白枳实厚朴桂枝

栝蒌薤白白酒汤和栝蒌薤白半夏汤仅一味半夏之差，两方均有豁痰开胸阳之功，而后者化痰之力更强；

枳实薤白桂枝汤与前两方同样含有栝蒌实和薤白，但没有白酒，增加了行气散结的枳实、厚朴和开通阳气的桂枝。

【按语】

徐可忠曰：“人之胸如天，阳气用事，故清肃时行，呼吸往还不衍常度，津液上下润养无壅。”胸痹虽然不是妇科专病，但随着经期的临近，经血下行，胸膈脉络失养，胸阳不易布达，可以引起胸痹；随着妊娠月份的推迟，胎儿逐渐增大，宫底上升逼近胸膈，也常常影响到胸中阳气的敷布，出现胸痹症状。胸痹一症在《素问·玉机真藏论》中已有论述，称“胸痛引背，下则两胁胠满”。

栝蒌薤白白酒汤是治疗“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”的方剂，是一张通阳散结，行气祛痰的方剂。

案1为经前胸痹，案2为妊娠胸痹，均为胸阳痹阻之象。前者兼见鼻衄，故用栝蒌薤白白酒汤去白酒之辛散上行，以免动血，加枳实、娑罗子疏肝气除胸痹，加炒栀子、生地、丹皮、白茅根泻火凉血止血。方中娑罗子味甘，性温，《药性考》称能“宽中下气……平胃通络”，是妇科疏理肝气的常用药；案2为妊娠胸痹兼痞证，故以栝蒌薤白白酒汤去白酒，以免走窜伤胃，胸痹、痞证应当疏调气机，枳实、厚朴、腹皮等为常用之品，然而妊娠用药有别于平时，首推轻灵药物，故方中选用枳壳（用量宜少为佳）、佛手、绿梅花、玫瑰花、木蝴蝶等药物，又用丝瓜络、竹茹通养经络，还以川连、栀子清火治疗热痞。

栝蒌薤白半夏汤是治疗“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂。尤在泾曰：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也。心痛彻背，是心气塞不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故於胸痹药加半夏以逐痰饮。”

案1为经前胸痹，见于栝蒌薤白白酒汤案1。案2为更年期心烦胸闷气短，潮热出汗，口干多痰，纳欠便溏，苔腻，脉细稍数，此为痰气阻滞，胸阳不敷，虚阳上浮，阴津不承。故以栝蒌薤白半夏汤豁痰利气开胸阳，加龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀，仿镇肝熄风汤之意，重镇安神，下气敛汗，加糯稻根养阴止汗，加天花粉滋养胃阴。二诊之后心烦胸闷减轻，大便好转，纳欠，口臭，加甘松、佛手、神曲以行气助运，最后心烦胸闷消失，咽部痰少，偏干，嗳气，矢气难，偶有咳嗽，用栝蒌薤白白酒汤加滑石代赭石汤去滑石，加天花粉、佛手、川贝粉、旋覆花、川石斛、枳壳收功。

枳实薤白桂枝汤是治疗“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的方剂。

该案为经前胸痹，乳胀明显，经来腹痛伴腹泻恶心，呕吐，面色苍白，带多色黄，大便溏，证属胸阳不足，气机闭塞，下焦寒凝，夹有湿热。故以枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化痰通阳，行气宣滞，用当归四逆汤减味，加九香虫、延胡索以调和气血、温经止痛，加败酱草以清理下焦湿热。

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