导读：“历观前五法，均用正气散，而加法各有不同，亦可知用药非丝丝入扣，不能中病。彼泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室者也，乌可云医乎！”摘自《温病条辨》五加减正气散下。在临床应用古人成方时，历来有两种看法：一种是原方原药不作更动，对号入座。一种“古方新病不相能也”，主张在原方基础上加减药味及剂量，以适应现有病情症状变化的需要。笔者从临床观察体会，两者皆有至理。如现有病证与古人方剂所主病证相符合，即用原方无须增减。如伤寒表实证，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，无汗而喘即可用麻黄汤原方。唐宋时期的《千金方》、《肘后方》、《外台秘要》、《太平惠民和剂局方》、《普济本事方》等皆是辨病选方，现在日本用经方研制的葛根汤冲剂、小柴胡汤冲剂、桂枝汤冲剂，也是原方原量。
但从临床角度看，单纯的病证与成方所主病证密切相对的较少。即使仲圣，对于自己的方剂也有加减变化，再取麻黄汤证为例，若在麻黄汤症中出现了烦躁，就要在原方内加生石膏一味清里热去烦躁，方名便是大青龙汤了，一个桂枝汤就化裁出几十个方剂来，可见成方加减变化应用的机会更多。
临床应用成方如何加减？《温病条辨》的五个加减正气散为我们作了示范。藿香正气散出于《和剂局方》，由藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草组成，原方为散剂，加生姜三片，大枣一枚煎服。此方主治病证为：外感风寒，内伤积滞，四时感冒。但偏于夏秋季节肠胃性感冒效果较好。症见发热恶寒，头痛咳嗽，胸闷泛恶，肠鸣腹泄，舌苔白腻者。《温病条辨》湿温病中焦篇选用该方治中焦湿温病时，对原方增减化裁出五个加减正气散方。一加减正气散是由“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽”而设：藿香梗9g，厚朴9g，杏仁9g，茯苓皮9g，广皮6g，神曲9g，麦芽9g，绵菌陈9g，大腹皮6g。中焦湿温，无须解表。故去紫苏、白芷；病在中焦无须上提故去桔梗、甘草；病为湿温去术之温燥；藿香用梗，取其走中不走外；加杏仁利肺与大肠之气；茵陈宣湿郁；茯苓用皮以泻湿热之胜；麦芽升脾胃之气。二加减正气散，仍治湿郁中焦，证变：“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊。”病机为湿郁三焦，经络受阻，脾胃升降失常。仍取正气散之藿、朴、陈、苓祛湿滞；加防已走经络中湿郁；大豆黄卷能化蕴酿之湿热；由于“便溏”不比上条之“大便不爽”故加通草；薏苡仁利小便以实大便。三加减正气散病机为“秽湿着里，久则酝热”，症见“苔黄、脘闷”，取正气散之藿、朴、陈、苓泻湿满，加杏仁利肺气，滑石清利湿中之热。四加减正气散，病机为“秽湿着里，邪阻气分，脾阳为湿阻而不运，症见”苔白滑，脉右缓，仍取藿、朴、陈、苓加草果、山楂，神曲以运脾阳。五加减正气散治“秽湿着里”，症见“脘闷、便泄”，病机为湿困中焦，脾胃不和。仍用藿、朴、陈、苓外，又选原方中大腹皮、苍术运脾气，加麦芽一味升胃气。五个加减正气散均为“湿温之邪，蕴结中焦，脾胃气机升降失常”。所以治以祛湿除满，芳化渗泄，均用正气散为主方。但由于湿温病中的湿重、热重，在脾，在胃，在肠，在经的不同，方剂加减亦随病机有所差别。而五个加减正气散治疗各有所侧重，即一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减和脾胃之不同。所以吴鞠通在五个加减正气散方后云：“按今人以藿香正气散，统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑又各有不等乎？厉观五法均用正气散，而加法各有不同。亦可知用药非丝丝如扣，不能中病，彼泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未见轩岐之堂室也，乌可云医乎!”吴氏此为精辟论述了用成方治病，要根据时令不同，脏腑差别，病机的变化，条分缕择，加减变化，方能切中肯綮，并纠正一方统治四时之病的偏颇。五个加减正气散虽为湿温病而设，但对临床选用成方作出了规范。我们临床依此为借鉴，对选用成方时不无裨益。文源：本文摘自《中国中医药报》，2007年8月20日， 作者/吴顺明 吴新科
