5张处方教你成功“避坑”——Graves病治疗的用药误区

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5张处方,一文搞定!
毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是我国最常见的一种甲状腺功能亢进症(甲亢)类型,在我国临床甲亢患者中,80%是Graves病。Graves病是临床常见的内分泌病,目前,我国大多数Graves病仍首选抗甲状腺药治疗,其优点是方便无创、疗效较为肯定,不会导致永久性甲状腺功能减退,其作用机制都是抑制甲状腺内过氧化物酶,阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合,从而抑制甲状腺素的合成。
抗甲状腺药分为咪唑类和硫氧嘧啶类:
  • 咪唑类包括甲巯咪唑、卡比马唑;

  • 硫氧嘧啶类包括丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶。

β受体阻滞剂是甲亢起始治疗中的重要药物。
抗甲状腺药、β受体阻滞剂使用广泛,医师在临床使用时存在一些用药误区,可能会影响治疗效果。今天通过5个案例,一起盘盘怎样避开抗甲状腺药、β受体阻滞剂使用过程中的五大“坑”。
1
Graves病患者应用美托洛尔
案例:内分泌科门诊,患者,男,43岁。
诊断:Graves病。
处方:
甲巯咪唑片15mg 1日1次 顿服
美托洛尔片50mg 1日2次 口服
处方分析
Graves病患者体内过多的甲状腺激素能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力。β受体阻滞药能对抗儿茶酚胺的作用,可迅速减轻甲亢患者的心动过速、心悸、眼睑震颤、焦虑等症状。
β受体阻滞剂中,只有普萘洛尔有抑制甲状腺素(T4)向三碘甲状腺原氨酸(T3)转化的功能,因此早期宜选用普萘洛尔
普萘洛尔常规剂量为40~160mg/日,分次服用,因为Graves病患者药物清除率会增大,所以可能需要较高剂量来治疗。普萘洛尔治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常,停药应在两周内逐渐减量至最后停用。

建议:

选用普萘洛尔片替代美托洛尔片。

2
Graves病患者应用丙硫氧嘧啶用法不当
案例:内分泌科门诊,患者,女,31岁。
诊断:Graves病。
处方:
丙硫氧嘧啶片150mg 1日1次 口服
处方分析
抗甲状腺药治疗Graves病的疗效取决于其在甲状腺内的浓度、持续时间及半衰期,虽然甲巯咪唑半衰期3~6小时,但是其在甲状腺内作用可达24小时,且浓度高,同时有研究表明给予甲巯咪唑后3~6小时甲状腺内药物浓度与给药后17~20小时没有区别。因此甲巯咪唑可1日1次给药。
丙硫氧嘧啶半衰期只有1~2小时,其持续时间6~8小时,但在甲状腺素内浓度远低于甲巯咪唑,因此丙硫氧嘧啶一般使用多次给药法。

建议:

更正丙硫氧嘧啶用法为丙硫氧嘧啶片50mg,1日3次,口服。

3
甲状腺危象患者应用甲巯咪唑
案例:
内分泌科住院部,患者,男,38岁。
诊断:甲状腺危象。
处方:
甲巯咪唑片10mg 1日3次 胃管内注入
处方分析
“甲亢危象”是在某些诱因的作用下,Graves病病情骤然加重、危及生命的一种紧急状态。一旦救治不及时,患者往往死于心衰、休克,死亡率高达20%。因此,及早诊断、合理治疗就显得尤为重要。
尽管丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑均可抑制甲状腺激素的合成,但丙基硫氧嘧啶起效更快,而且还可抑制T4在外周组织中转化为生物活性更强的T3,显著降低血中T3水平(降低幅度可达50%),迅速改善患者临床症状。
因此,抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶,而且用药剂量也远远大于普通甲亢。丙硫氧嘧啶片首次600mg口服,以后给予250mg每6小时口服,待症状缓解后减至一般治疗剂量。昏迷者可鼻饲给药。
甲巯咪唑无T4转化为T3的作用,治疗甲状腺危象时不做为首选。

建议

应选用丙硫氧嘧啶片替代甲巯咪唑片。

看完处方毫无头绪?

4
妊娠早期合并Graves病患者应用甲巯咪唑
案例:
内分泌科门诊,患者,女,27岁。
诊断:①Graves病;②妊娠8周。
处方:
甲巯咪唑片5mg 1日3次 口服
处方分析
妊娠早期合并Graves病使用甲巯咪唑有导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”(包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形)等先天性畸形风险。
因为丙硫氧嘧啶不易透过胎盘,该药致胎儿畸形的风险较小,可用于妊娠早期合并Graves病,但丙硫氧嘧啶存在严重肝损伤的风险,包括肝衰竭和死亡。
因此在妊娠早期合并Graves病首选丙硫氧嘧啶,并密切监测肝功能;在妊娠中晚期合并Graves病,根据患者病情选用甲巯咪唑还是丙硫氧嘧啶没有明确推荐,医生应根据临床实际制定个体化方案。

建议:

本例为妊娠早期合并Graves病,应选用丙硫氧嘧啶片替代甲巯咪唑片。

5
妊娠期合并Graves病患者应用甲巯咪唑联合左甲状腺素
案例:产科门诊,患者,女,25岁。
诊断:①Graves病;②妊娠24周。
处方:
甲巯咪唑片5mg 1日3次 口服
左甲状腺素钠片50μg 1日1次 口服
处方分析
治疗妊娠期合并Graves病,不宜将抗甲状腺药(如甲巯咪唑)与左甲状腺素联用,因其会导致抗甲状腺药的用量增加。

建议:

宜单用甲巯咪唑片。

划重点
  • Graves病早期应用β受体阻滞药宜选用普萘洛尔。

  • 甲巯咪唑可1日1次给药,丙硫氧嘧啶需要1日多次给药。

  • 抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶,而且用药剂量也远远大于普通甲亢。

  • 妊娠早期合并Graves病首选丙硫氧嘧啶,并密切监测肝功能;在妊娠中晚期合并Graves病,根据患者病情选用甲巯咪唑还是丙硫氧嘧啶没有明确推荐,医生应根据临床实际制定个体化方案。

  • 治疗妊娠期合并Graves病,不宜将抗甲状腺药与左甲状腺素联用。

参考资料:
[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会,《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会,《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1129-1135.
[3]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J].中华围产医学杂志,2019,22(8):505-506.
[4]欧阳灿辉,张弛.甲状腺功能亢进症复发影响因素的研究进展[J].山东医药,2020,60(5):91-94.
[5]廖戮缪,蒙碧辉,陆丽莹,等.甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶对甲状腺功能亢进症肝功能影响的比较[J].广东医学,2014,35(8):1249-1251.
[6]王科文,赵明利,张亚萍,等.两种不同抗甲状腺药物治疗甲亢的疗效分析[J].实用药物与临床,2015,18(2):157-160.
[7]刘超,蒋琳.抗甲状腺药物治疗Graves病的再认识[J].中国实用内科杂志,2011,31(7):523-526.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨葛金华
本文审核丨徐乃佳
责任编辑丨泡芙
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