【广西群读片系列】以假乱真的非结核分枝杆菌感染
【影像与病例资料】
【群友精彩讨论】
一切∮随缘:
右肺上叶肺损毁，以实变、空洞影，洞壁厚薄不均匀，内部结构紊乱，有分割，及实行病变，周围伴有卫星灶，病变牵拉血管束，支气管扩张，增厚，扭曲，胸膜下多发实性小结节，及胸膜下肺气肿，肺大泡，结节大小不一，病变累计范围广，临床：慢性病史，有大量吸烟史，血沉高，肿瘤标志物略高，考虑：结核或NTM,不除外结核基础伴发鳞癌，鉴别奴卡，真菌(曲霉)，建议支气管镜病原学检查。
红星:
患者:男，47岁。右肺多发的斑片状实变影及 斑点状影，具有支气管牵拉和扩张以及空洞影，以右上肺分布为甚，右肺中叶见一个团块状影。多种形态的病变混合一起新旧不一，常规考虑肺结核肉芽肿性病变，或非结核分支杆菌，右肺中叶腺癌可能性大。
王秀仙:
右侧胸廓塌陷，右上肺多发病灶，大小、形态不一，不规则厚壁空洞，考虑1结核2NTM
一切∮随缘:
吉尔粑粑:
中年男性患者，慢性咳嗽、咳痰，近期有气紧，有长期吸烟史，炎性指标不高，右肺上叶实变影，伴有空洞，纤维索条影，右肺中叶胸膜下为主的实变影，内部支气管走形僵直，考虑右肺上叶结核，右肺中叶肺炎性肺癌可能
那个人:
中年男性，慢性病程，有结核中毒症状。右肺上叶及中叶病灶。有树芽征，实变有融合趋势，外大内小，实变边缘平直，实变内支气管通畅而且扩张。空洞病变分叶不明显，壁厚，壁结节，比较柔和光滑，洞内无明显丝壮分割。右肺容积缩小。整体考虑结核可能
没意见:
TB或NTM一定有，可能二元合并肿瘤
Sugar阿Q:
右肺上叶体积缩小，有空洞，有树芽，气管基本上是通畅的，胸壁组织也没有见到侵犯，考虑结核可能性大
傅昌瑜:
TB与NTM在影像上有什么鉴别点吗？
如果是TB，这些怎么解释？
冥冥之中:
可以说是残存的肺组织，肺结核有一个虫蚀样空洞表现@傅昌瑜贺州市人民医院呼吸
傅昌瑜:
结核虫蚀样空洞表现应该是干酪样病灶中的吧@李双喜，阳朔县人民医院影像科
岑家定:
结核，TNM，曲霉菌？淋巴瘤？
安智轩:
我觉得应该从检查项目考虑，这些结果有意义吗？
临床主诉也没有典型结核症状表现
曲霉可以吗？
宇宙星空:
血沉比较快
傅昌瑜:
活动结核的话血沉会升高？
祖康:
结核一般嗜酸偏低
采莲:
感觉还是有结核，至于有没有合并其他如肺癌等就不好说了。
一切∮随缘:
这个人胸膜下肺气肿比较重，小心里面合并癌
宇宙星空:
有纤维化有胸廓塌陷，比较慢性的过程
冥冥之中:
结核或者NTM治疗上一样的吧？
这个病例第一次发现这样的影像，胸廓塌陷，空洞、增殖灶，第一反应就是结核，中叶的病灶有NTM的影子，一般会建议治疗后复查，最主要的还是待排肿瘤
采莲:
ntm治疗更难
安智轩:
杨丽:
坏死的不同阶段？
傅昌瑜:
洞洞里的曲霉应该还是曲霉菌球多见吧
冥冥之中:
良孑:
右上叶体积缩小，有结节，支扩，空洞及纤维索条，提示慢性病程，右中叶及左舌叶有支扩，支持TB或NTM，
雪上一枝蒿（陈显静）:
NTM烂成这样的大洞不多吧
祖康:
胸膜下多个小空洞更支持NTM？
冥冥之中:
雪上一枝蒿（陈显静）:
@李双喜，阳朔县人民医院影像科 那是TB的功劳还是NTM的功劳？
冥冥之中:
TB啊 中叶的病灶用NTM来解释比TB合理一些，我个人理解是这样
雪上一枝蒿（陈显静）:
右肺体积缩小，右上肺不规则空洞，壁结节，周边疤痕纤维灶，既往肺结核有，空洞内恶性待排。
不吝慷慨:
varicose曲张样支气管，常见于NTM吧！
采莲:
结核和NTM很少同时有吧。
go and see:
这些结节有些意思
安智轩:
外周的小结节多见于隐球
go and see:
这些结节还是气道小叶中心性结节
但是看不到明显树芽多少
看不到芽大枝小的特点
最近3个月我一直关注结核树芽征
结核的播散不管广泛，还是比较局限，绝大部分都可以看到相对明显树芽
但是这个病例病灶比较广泛，但是没有看到小气道明显受累表现。
恢复期，可以看到干树芽
冥冥之中:
方老师说的结节，没看出来特殊啊，结核增殖灶可以这样啊
如果结核发病一段时间了，可以没有树芽吧
如果处在恢复期呢？或者慢性病程中，相对稳定状态
傅昌瑜:
大一点的结节紧贴胸膜
气道来源的结节大都与胸膜有一些间隙？
良孑:
这些胸膜下的结节用TB难解释
安智轩:
所以，它到底还是不是结核？结核不是要查抗酸吗
go and see:
我现在看有没有小气道明显受累，我一般找空气潴留征，这个病例真的没有看到明显空气潴留表现
采莲:
估计是ntm了，这么大量的菌，xpert竟然阴性。
傅昌瑜:
壁增厚
【结果】
NTM（胞内分支杆菌）
go and see:
NTM 影像4种类型：
1.上肺空洞型
2.弥漫细支气管炎支扩型
3.孤立结节型
4.热浴盆型
此例就是I型
冥冥之中:
只能想想，右上肺的空洞不敢考虑只是NTM啊
NTM确实能解释支气管管壁的问题，我还在想会不会合并曲霉
采莲:
对呀，看到这个大空洞，我也犹豫
祖康:
大空洞不少见
安智轩:
NTM临床症状也是没有发烧盗汗
采莲:
有些按照肺结核治疗不好的，确实要考虑NTM可能。
病例小结
临床及影像：
1.中年男性，反复咳嗽、咳痰半年，吸烟史，实验室检查血沉增快，肿瘤标志物略高。
2.右肺上叶毁损，见实变、空洞、索条影及卫星灶相互夹杂，右侧胸廓塌陷。
3.空洞壁密实、厚薄不均，内部不干净，有分隔，外壁未显示分叶。
右肺中叶胸膜下实变影，树芽征偏少，无芽大枝小特点，未见明显空气潴留。
4.实变边缘平直，胸膜下结节有糊墙。
5.支气管牵拉性扩张，肺气肿。
综合分析：
1.右肺多发实变影，实变边缘平直、收缩为主，伴空洞、卫星灶、少量树芽，纤维瘢痕、支气管牵拉性扩张、胸廓塌陷，提示病程漫长，病灶整体纤维成分多，收缩力强，无芽大枝小特点，无明显空气潴留，血沉高，几乎具备结核病灶所有特征，其次非结核分枝杆菌。
2.空洞壁密实，厚薄不均但未见明确壁结节，洞内不规则高密度结节，也具有结核空洞特点。
该病例提示我们TB与NTM无论是临床特点还是在影像学表现上有时可以非常酷似！
3.患者中年男性，吸烟史，肿瘤标志物稍高，需警惕在基础疾病基础之上新生物的瞒天过海！
1、非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。近年来，NTM病呈快速增多趋势。
2、致病过程与结核病相仿，NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型。
3、NTM肺病诊断∶
具有呼吸系统症状和（或）全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断∶
（1）痰NTM培养2次均为同一致病菌;
（2）BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为++以上;
（3）BALF 中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为++以上;
（4）经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性;
（5）肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本和（或）BALF中NTM培养阳性≥次。
4、治疗相关：
（1）由于NTM的耐药模式可因菌种不同有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。
（2）尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择5～6种药物联合治疗，强化期6～12个月，巩固期12—18个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。
（3）不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。
（4）不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗
（5）对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
参考文献：非结核分枝杆菌病专家共识
编辑：刘朋 罗冬楚
审核：徐 晓
病例提供者：横县人民医院 方鹏