瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）诊疗方案

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》（ZYYXH/T42-2008）。（1）瘿病诊断确立；（2）突眼，突眼度＞18mm；（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视、斜视，视力下降；（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼球炎甚至失明。2.西医诊断标准：参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年），《甲状腺病学》（科学技术文献出版社，2004年）。（1）Graves病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断确立；（2）突眼，眼部表现分级达ATA分级标准4级（含4级）以上（见下表）；（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视。斜视，视力下降等症状；（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼炎甚至失明等体征；（5）必要时作眼CT检查。眼部表现分级标准（美国甲状腺学会，ATA）：级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼（＞18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）（二）证候诊断1.肝气郁结证：双眼突出，胸闷，颈前肿大，质软不痛，胸胁窜痛，病情常随情志波动。质淡红，苔薄白，脉弦数。2.肝火旺盛证：双眼突出，烦热汗出，消谷善饥，面部烘热，颈前包块，手指震颤，眼球突出。口苦咽干，大便秘结，头晕目眩，心悸胸闷，失眠。舌红苔黄，脉弦数。3.风阳内动证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，颈前包块。头晕头胀，头部、肢体颤抖，舌质红，舌苔黄，脉弦或数。3.气阴两虚证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。头晕心慌，失眠多梦，体倦乏力，易汗出，腰膝酸软，耳鸣健忘。舌红苔少，脉细无力。4.痰结血瘀证：双眼突出，胀痛，颈前肿大，按之较硬或有结节，肿块经久不消、胸闷，纳呆。质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦。5.阳虚水泛证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。面色晄白、形寒肢冷、浮肿、腰背冷痛、精神不振。舌胖嫩有齿痕，质暗或红，苔白滑或腻，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肝气郁结证治法：疏肝理气、消瘿散结推荐方药：柴胡疏肝散合逍遥散加减，柴胡、郁金、青木香、陈皮、枳壳、芍药、玄参、浙贝母。中成药：逍遥散、柴胡疏肝散等。2.肝火旺盛证治法：清热泻火、消瘿散结推荐方药：栀子清肝饮加减，生地、当归、山栀、丹皮、黄芩、黄连、浙贝母、酸枣仁、牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、龙胆草。中成药：龙胆泻肝颗粒、加味逍遥散、十六味消瘿颗粒等。3.风阳内动证治法：育阴潜阳、消瘿散结推荐方药：六味地黄丸合天麻钩藤饮加减，熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、天麻、钩藤、生石决明。中成药：六味地黄丸、天麻钩藤胶囊等。4.气阴两虚证治法：益气养阴、消瘿散结方药：加味生脉饮合消瘰丸加减，生脉、生地、龟板、玄参、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麦冬、鳖甲、当归、黄芪、柴胡、桔梗、五味子。中成药：补中益气丸、芪参益气滴丸、金水宝胶囊、归脾丸、香砂六君丸、生脉散等。5.痰结血瘀证治法：化痰软坚、活血化瘀推荐方药：二陈汤合消瘰丸加减，熟地、白芍、红花、贝母、陈皮、青皮、川芎、当归、连翘、法半夏、柴胡、桔梗。中成药：丹参滴丸、复方丹参片、刺五加片、银杏叶片等。6.阳虚水泛证治法：温阳利水、消瘿散结推荐方药：真武汤合消瘰丸加减，附子（先煎）、白术、茯苓、生姜、桂枝、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、黄芪、当归、冬瓜皮、大腹皮、玄参、浙贝母。中成药：肾气丸、肾元胶囊、六味地黄丸、右归丸、桂附地黄丸、金水宝等。（二）中成药基础治疗1．服用方法：雷公藤多甙片,l.5mg／kg／d，分三次服，连续服用16周后停药。此后可用药1月，停药一月，直至治愈。停用雷公藤多甙片间期，可服用火把花根片，每次0.54-0.9g，一天三次。2.注意事项（1）服用雷公藤多甙片时，如出现月经不调可随证使用调经药。如出现闭经且达6月以上者，应停药。如出现粒细胞减少症可使用升白药物（鲨肝醇，利血生等）。如出现粒细胞缺乏症，应停药并积极予以相应处理。（2）服用火把花根片时，如出现肝损害、闭经应停药。（3）予低盐饮食，高枕卧位，墨镜护眼。（三）非药物疗法1、针刺治疗取穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、四白、合谷、三阴交、足三里、肝俞；针刺手法：风池穴作导气法诱导针感传至眶区；瞳子髎、攒竹、丝竹空、四白、不行手法；合谷、三阴交、足三里穴作提插捻转平补平泻手法。留针30min,隔日1次,连续针刺1个月为一个疗程。可以反复2-3个周期。根据病情需要和临床症状，可选用多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。2、耳穴敷贴治疗埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替，一月为一疗程。可隔月一次，反复三至五个疗程。（四）其他疗法1.根据病情需要选择中药膏剂帖敷。治法：以清热解毒、活血化瘀为主。推荐方药：以五味消毒饮加减，郁金、土鳖虫、穿破石、地龙、天丁、蒲公英、山慈菇、白芷、野菊花等。使用方法：上药与凡士林制成膏状保存，每次取5-10g平铺于纱布内，贴敷于颈部。可配合选用激光治疗仪。2.中药离子导入：通过中药离子导入仪，将药物导入。药物可选择丹参注射液、红花注射液、当归注射液、川芎注射液等。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（五）内科基础治疗稳定和控制甲状腺功能。（六）护理1．饮食护理：禁碘、低盐含碘食物：海产品如：海带、紫菜、海鱼、虾等。含碘药物：海藻、昆布、碘制剂。2.眼的护理采取措施预防眼受到刺激和伤害。（1）配戴有色眼镜，以防强光刺激、灰尘和异物的伤害。（2）复视者戴单侧眼罩。（3）可常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，必要时无菌生理盐水纱布覆盖双眼，眼罩护眼。（4）睡觉或休息，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。（5）指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时勿用手直接揉眼睛。3.生活起居病室光线宜暗，避免强光刺激，温湿度适宜。4.调情志。保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激。