妙手杏林 || 跟刘渡舟学用加味苍柏散【一点资讯】
【来源】
加味苍柏散，源于《医学入门》卷七；清·吴谦《医宗金鉴·杂病心法要诀》亦收载。
【组成】
苍术一钱白术八分知母五分黄柏五分黄芩五分当归四分芍药四分生地四分木瓜三分槟榔三分羌活三分独活三分木通三分防己三分牛膝三分甘草一分
加味苍柏实湿热，二活二术生地黄；
知柏芍归牛膝草，木通防己木瓜榔。
【用法】
加生姜水煎，温服。有痰，加竹沥、姜汁；大便实，加桃仁；小便涩，倍牛膝。
【功效】
清热利湿，活血止痛。
【主治】
湿热脚气而形质实者。
【方解】
苍术、白术去湿；知母、黄柏、黄芩去热；当归、芍药、生地调血；木瓜、槟榔行气；羌活、独活利关节、散风湿；木通、防己、牛膝引药下行及消肿湿；甘草和药。
【临床应用提要】
刘渡舟教授临床应用此方治疗湿热痹之湿重型，临床症见：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，关节肿大，色微红，或透亮，或见肌肉萎缩，面色垢滞，小便黄浊不利，大便黏滞不爽，舌红，苔黄厚腻，脉象沉涩。女性病人多见带下量多，色黄味大。［闫军堂，刘晓倩，梁永宣等. 刘渡舟教授治痹九法探析. 北京中医药大学学报，2012，35（3）：205］
【临床应用】
闻某，女，45岁。1993年10月5日初诊。
从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。以手按腿肌肉发胀而不凹陷，兼有带下之患。切脉沉缓，视舌苔黄且腻。刘老辨此证为湿热下注，似肿非肿，气血为之痹阻。用加味苍柏散加减治之：
知母10g、黄柏10g、防己12g、木通10g、当归10g、白芍10g、独活6g、羌活6g、苍术10g、白术20g、木瓜10g、槟榔10g。
二诊：上方服5剂，腿之肿胀见消，变成松软，白带不见。照方又服5剂，则腿肿续见消退，病人感觉身体疲乏为显。转方乃用当归拈痛汤：
党参12g、当归15g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、防风6g、炙甘草6g、葛根10g、苍术10g。
三诊：此方连服5剂，两腿之肿胀大为减轻，其脉来软，舌色淡嫩。此乃湿解而脾气未复也。方用：
党参15g、黄芪20g、白术15g、炙甘草8g、当归10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡3g、生姜3片、大枣7枚、苍术10g、黄柏4g。
连服5剂，体力大增，停药而愈。
原按本案腿肿，非为水气内停，乃为湿热下注，痹阻气血所致。故虽肿而按之不凹陷。所见带下、舌苔黄腻、脉沉缓，皆为湿热之证。故治疗本案总以清热利湿，通利气血为大法。加味苍柏散与当归拈痛汤均是治疗湿热下注的代表方剂，但前者用于实证湿热，后者用于湿热挟虚。本案先见，俱为实象，故用加味苍柏散治之。二诊时“腿肿见消”，但“身体疲乏为显”，此兼脾气亏虚之象也，故改用当归拈痛汤治之。本方在大量清利湿热药中伍用党参、升麻、炙甘草等，有补中益气之意也，《医宗金鉴》用于治疗“虚湿热”之证，颇得要义。三诊时，但见脉软舌嫩，此湿热去而脾气不复之象，故再用补中益气汤合二妙散收功。本案治疗突出了抓主症的重要性。［刘渡舟医案］
案2痹证（刘渡舟医案）
张某某，女，48岁。1993年9月1日初诊。
病人双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红、苔白腻、脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注，而气血受伤所致，治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》之加味苍柏散：
羌活8g、独活8g、苍术10g、白术12g、生地12g、知母10g、黄柏10g、白芍12g、当归12g、牛膝10g、炙甘草6g、木通10g、防己15g、木瓜10g、槟榔10g。
服7剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方10剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。
原按本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪入里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、溲黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术、黄柏、木通、防己、槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地、知母、白芍清热养阴；二活祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去、经脉通、气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。［刘渡舟医案］
案3祛湿清热疗痛风（裴永清医案）
裴永清教授曾诊治一位患痛风多年病人，足大趾上段红肿，剧痛难忍，盖个床单在脚上，床单一碰脚都疼。诊治过程中，没到床边病人就先说：“别碰我！”予加味苍柏散三剂后，肿痛锐减，能够下床行走，继以原方调理后渐愈。
按加味苍柏散出自《医宗金鉴·杂病心法要诀》，原方为治湿热下注、红肿热痒之脚气病所设。裴永清教授提出，当下之痛风病，以膝以下（尤以脚趾、踝关节）红、肿、热、痛为主要临床表现者，其红属热，肿属湿，痛为不通，湿热兼瘀，阻滞下焦，舌质红或暗红，舌苔多白腻罩黄或黄腻，多发于以酒为浆、以肉为粮之人，用本方治之效佳：苍朮15g，黄柏12g，木瓜9g，川牛膝9g，独活10g，羌活10g，木防己12g，木通6g，生地12g，赤芍15g，当归12g，知母9g，炒槟榔9g，白朮15g，生甘草6g。另加桃仁9g，红花9g，连翘9g，制没药6g；酒气重者，再加炒神曲15g。［石瑞舫. 裴永清加味苍柏散运用经验. 中国中医药报，2015，6月10日］
案4丹毒（裴永清医案）
裴永清教授曾治一病人，双下肢丹毒3年，膝下至踝肤色暗红，踝上6～7cm处可见丹毒病发灶，色紫红，平素有脚气，瘙痒流水。既往高血压、中重度脂肪肝病史。西医给予抗感染治疗，近半年用抗生素无效。病人平时喜喝酒吃肉，此为饮食不节，湿热内盛，导致湿热下注，日久热毒壅遏，营热肉腐，伤及血脉，导致丹毒。用加味苍柏散治疗，1天服1剂半，3天后复诊，肿消痛减，前后共服25剂后痊愈。
原按加味苍柏散不仅可用来治疗痛风，还可治疗丹毒。丹毒多发于下肢，临床表现亦以红肿热痛为主，病机属湿热下注，浊毒壅滞者多。
此外，加味苍柏散还可用于治疗过敏性紫癜，多表现为腿部见紫红色出血点，舌苔多黄腻，亦属于湿热下注病机。总而言之：不论是痛风还是下肢丹毒、过敏性紫癜，只要病机相同，便可异病同治。可见，抓病机是辨证论治的关键。
临床运用加味苍柏散，要根据具体情况，灵活加减。
如痛风以疼痛为主症者，可加桃仁9g，红花9g，连翘9g，制没药6g；
嗜酒之人，加炒神曲15g；
肥胖湿气甚者，加生苡仁30g。
丹毒疼痛程度比痛风轻，以热为主，可酌加双花、连翘、公英、地丁等清热解毒药。
过敏性紫癜则可酌情加入丹皮、桃仁、红花、丹参等清热凉血活血药。
另，无论是痛风还是丹毒，其发病均与饮食结构不合理有直接关系，故要求病人忌口非常关键。如痛风病人，蘑菇、油菜、菠菜、鱼类、动物内脏、豆类、菜花等高嘌呤饮食应控制摄入。严格忌口，改变不良生活方式，再与中药配合，则事半功倍。［石瑞舫. 裴永清加味苍柏散运用经验. 中国中医药报，2015，6月10日］
