个人观点（2020.9.6）：局部晚期肺癌的新辅助治疗到底价值几何？
我们知道，局部晚期非小细胞肺癌是异质性最为明显的疾病，临床上对治疗方案容易有分歧或者新的治疗方法用在手术前、手术后或者能否手术以及手术时机如何把握等都容易有不一致的意见。我查了一下国内的文献，好像基本上是说新辅助治疗可降期、可增加切除率，所以获得更好的效果。当然这主要是对于能手术切除的病例，若已经纵隔淋巴结融合成团、肿瘤侵犯重要结构已经无法完整切除那是另外一回事，不在讨论是否手术以及是否该新辅助治疗的范畴之内的。
一般普遍印象中，或者诸多文献中的说法都是：肿瘤局部晚期，手术勉强能切除，通过术前新辅助治疗，使得转移淋巴结缩小、肿瘤也变小，更容易切除，从而获得益处。但我想关注的是“新辅助治疗真的能降期吗？”是不是通过新辅助治疗，本来要切全肺的，成了可以切肺叶；本来要切肺叶的，成了可能切肺段；本来要切肺段的，成了可能楔形切除。如果不是，达不到缩小切除范围的目的，那么只是肿瘤变小了，手术难度降低了，但该切除的范围、该清扫的淋巴结仍是一样不能少的！病理上即使本来转移的淋巴结变成坏死组织了，真的是没有肿瘤了吗？那还需要清扫它，不清不是也可以吗？反正没有癌细胞了！再推广一下，是不是若化疗加免疫效果非常好的时候，肿瘤在新辅助治疗下得到完全缓解，切下的组织中已经找不到癌细胞，那么是不是可以避免手术了？如果能，以后不需要外科医生了；如果不能，那那些已经成了坏死组织的肿瘤及转移的淋巴结，为何又会春风吹又生，甚至有病例经过术前新辅助治疗后，肿瘤完全找不到了，但不久的将来却出现的远处的广泛转移，到底这是怎么回事？
我们知道同样的腺癌、同样的鳞癌，不同的病人身上，发展速度、是否转移、预后情况天差地别，有些人肿瘤长到15厘米，手术切除后每次复查都没有转移；有些人肿瘤才2、3厘米，结果术后几年就全身转移了（点击链接：个人观点(2020.3.28)：我们开的那些巨大肺癌为什么效果比较好？）。但有个总的原则大家却是一致的，那就是：分化程度越差，恶性程度越高，对化疗或放疗越敏感（也就是与正常细胞相差越大越不好）。而若局部晚期并伴淋巴结转移时，肿瘤往往是恶性程度并不低的，那么小细胞肺癌或未分化癌有没有“经过化疗肿瘤缩小后再根治切除”的说法，相信即使切了也是效果非常差，很快出现复发转移。所以个人以为，通过新辅助治疗降期，缩小手术切除范围也许仍是个伪命题！
那么新辅助治疗有没有价值呢？价值在于：一是减小手术难度（因为肿瘤小了，显露方便了，淋巴结小了，容易清除了）；二是术的后辅助治疗提到术前，对全身存在的微转移起到控制或延缓发展的作用。但是对于第二点，假如事实在存在微转移，予以新辅助反正也不能完全杀灭所有癌细胞（否则肿瘤就可能通过术后辅助治疗治愈了，不存在复发转移的情况）。而且术后再予以辅助治疗也是一样的，当然若是全肺切除，那么术后的辅助治疗更难上一些，而术前新辅助则吃得消，有没有能转化成生存获益，我不知道，大家可知道？（点击链接：个人观点（2020.4.15)：早期肺癌为什么会转移？）
综上所述，个人以为：新辅助治疗的最大意义在于减小了术者的手术难度。而如果不经过新辅助，手术也能做下来，是先手术呢？还是先新辅助治疗呢？其实，可能并无多大区别。因为全肺切除的病人，即使经过新辅助治疗，按我们上面的思路，一般仍是需要全肺切除的。
为什么今天想到写这篇微信文章呢？因为一来新辅助治疗一直是困扰着我与老谭，我们觉得意义不大；二来前几天我们分享的右全肺切除病例，文后留言或群内讨论有许多认为新辅助治疗+手术的方案更优。我也问了大伽们，他们也认为新辅助一般不能缩小切除范围。今天提出看来这么外行的观点，主要仍是希望能在医生朋友间得到一些讨论，一些观点阐述，或者提供一些确凿的证据，来从理论上、临床上解答我们的困惑，来阐明新辅助治疗能降期，能缩小手术范围，能更长的生存获益！
昨天还专门查了下最新的2019年版中华医学会的肺癌诊疗指南，我们来看对于可切除的三期肺癌，它是怎么描述的：
1、外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性：那么假如肿瘤能够完整切除，手术就是可选的，并没有区分肺叶、袖式肺叶或全肺切除；
2、新辅助治疗模式（化疗、序贯化放疗、同步化放疗等）仍待进一步研究：是不是说明何种模式为佳仍不确定，近年还多了新辅助靶向治疗、新辅助免疫治疗、新辅助免疫加化疗等；3、可以和（或）能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定，是否接受术前新辅助治疗对生存的改善差异不明显：我想我的理解是能手术切除的患者，是否接受新辅助治疗对生存没有明显差异。是这样吧？那新不新辅助不正是只剩下减小手术难度了吗？4、手术原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织，在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐到有条件的大型医院进行此类手术：按这一条，为了完全切除肿瘤，对肺叶或全肺有不同的意见吗，显然评估过能耐受手术，则以完全切除为第一原则，并不因为全肺切除就不去做。至于到有条件的大型医院进行此类手术，我们医院没那么著名，但我们对于巨大肺癌手术经验同样丰富，也有能力并顺利进行此类手术，所以是可以开展此类手术的。
局部晚期的三期肺癌是争议最大的一类肺癌，道理越辨越明，我们小医院的小医生，有些地方不理解不明白也不倒霉，大伽们不吝赐教，若能解答我们的困惑，则不甚感激，望在文末留言。