理论学习（2019.5.18）：肺切除术前肺功能评估

　肺手术前需要评估患者肺功能状态，是否能耐受肺叶切除或开胸手术？术后会不会发生呼吸衰竭或影响日常生活？这关系到手术指征的把握以及术后发生呼吸功能不全概率，会不会产生医患纠纷。术前肺功能评估是所有胸外科医生都面临的，需要掌握的。近日同济大学附属上海市肺科医院发布了＜肺切除手术患者术前肺功能评估临床共识（第一版）＞，我们第一时间进行了学习，并与大家分享：

肺通气与弥散功能

  • 患者的PPO-FEV1 和 PPO-DLCO 均大于 60%预测值，则无需进一步评估；

  • 以上两项若有其中一项小于在30-60%之间，要进行爬楼试验或往返步行试验；

  • 以上两项若有一项小于30%预测值，需心肺运动功能试验。

登楼试验与往返步行试验

  • 步行大于 25程（>400m）；或者经爬楼试验，爬楼高度大于 22m 患者，手术低风险。

注：可以登上三楼提示 FVE1 大于 1.7L，五楼则提示 FEV1 大于 2.0L。

心肺功能运动试验

  • 提示 VO2max（最大氧耗） 大于20ml/kg/min 或者大于 75%预测值，则患者归为手术低风险组，可以进行包括全肺切除在内的手术治疗；

  • 提示 VO2max 小于10ml/kg/min 或者小于 35%预测值，则患者归为手术高风险组，需要谨慎选择治疗方式；

  • 介于以上两者之间的要慎重依切除范围评估。

注：该试验对患者是一种负荷试验，在进行检测前应对患者进行心功能的评估，避免患者在试验过程中诱发心血管事件。

血气分析

  • 高碳酸血症不是独立危险因素；

  • 术前低氧血症患者围术期并发率明显提高；

  • 如患者血气分析结果正常，胸部 CT 提示患者肺组织除切除部分以外无明显病变，肺质地均匀且正常，临床对进行一氧化碳的弥散测定有困难，则可通过此方法评估患者弥散功能。

双侧肺手术

  • 双侧亚肺叶切除，或单侧肺叶切除合并对侧亚肺叶切除手术，术前评估方式可沿用单侧手术评估方法；

  • 双侧同期主要肺组织切除手术术前肺功能评估的方法尚无定论。

COPD 与其他弥漫性肺疾病患者

  • 由于肺切除手术存在肺减容效应，应明确此类患者与正常患者间所存在的差异。仅使用 FEV1不能完全预测患者并发症和围术期死亡风险；

  • 对 COPD 患者进行术前呼吸道准备(使用化痰药物清理呼吸道，鼓励患者进行登楼等体能锻炼)可以明显改善患者肺功能；

  • 对特发性肺纤维化患者的术前评估应较为谨慎，其异常表现主要是FVC及 DLCO 的明显下降而 FEV1 的下降并不十分明显。对于此类患者的手术评估，FVC 是独立的危险因素。

其他情况

  • 因存在局限性病变区域或者无功能局域，使有效肺单位分布不均匀情况下，术前肺功能的评估，应根据手术切除部位是否包括此类区域而定。

  • 二次手术的术前评估比较复杂，需要具体情况具体分析，必要时肺通气/灌注显像可在一定程度上明确分侧及各个部分的功能比例，从而确定预切除肺组织所占功能。

我们将以上内容制作成一张简表，如下：

当然，临床的判断还是要综合各方面因素，其中个人经验，活动耐力是非常重要，因为它反映机体整体的情况。曾经就有患者指标非常不理想，但手术仍顺利完成并恢复（点击：在这里，“百分之一的希望尽百分之百的努力”不是一句口号！）

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