干货！21个急性细菌性鼻窦炎诊疗要点
目 录
什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢？
大孩子为啥比小孩子多见？
哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎？
急性细菌性鼻窦炎时，咳嗽是最重要症状？
怎么诊断急性细菌性鼻窦炎？
急性鼻窦炎的3种临床表现形式
普通感冒时，咳嗽流涕也会持续2-4周，怎么10天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢？
急性鼻窦炎的并发症有哪些？
出现头痛，就是颅内感染表现了吗？
能通过CT，判断是否为细菌性鼻窦炎吗？
怎么治疗急性细菌性鼻窦炎？
需要明确感染的细菌吗？
哪些孩子能在门诊治疗，哪些孩子需要住院呢？
门诊怎么治疗？
那如果青霉素过敏，不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢？
怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢？
门诊抗生素治疗失败怎么办？
孩子呕吐，没法口服抗生素怎么办？
住院的应该怎么治疗？
门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素？
让孩子舒服点的对症治疗有哪些？
一什么时候要考虑急性细菌性鼻窦炎呢？
如果先有病毒性上呼吸道感染，就是咳嗽、流涕等表现，但是症状一直没有减轻表现，需要考虑有鼻窦炎情况。
但这时还不能区分是细菌性还是病毒性的。
如果症状持续时间大于10天没有好转；或者发作时体温大于39摄氏度、流脓涕大于3日；或者症状改善后又加重、重新出现发热或者头痛，要考虑急性细菌性鼻窦炎。
注意哦，上一段是或者的关系，不是都满足才考虑细菌性鼻窦炎。所以，体温恢复正常，但是流涕、咳嗽持续时间久，也是急性细菌性鼻窦炎。
二大孩子为啥比小孩子多见？
急性细菌性鼻窦炎多见于4-7岁儿童，数量多于2岁以下的孩子，是因为幼儿普通感冒容易诱发急性中耳炎，用上抗生素治疗，就能预防急性细菌性鼻窦炎。
另外，相比于大孩子，幼儿的鼻窦口更大，不容易阻塞。
三哪些孩子容易出现细菌性鼻窦炎？
有变态反应性鼻炎（过敏性鼻炎）的孩子，上日托的孩子（互相感染，导致普通感冒，感冒后诱发该病）容易出现该病。
以上问题导致鼻粘膜充血水肿，影响鼻窦开口的通畅性，导致细菌从鼻窦不容易清理出去，最后导致鼻窦感染。
还有些生活在抽烟环境或者刺激性气味环境中的孩子，可能也容易导致该病，和鼻粘膜刺激有关。
四急性细菌性鼻窦炎时，咳嗽是最重要症状？
该病时，咳嗽非常重要，和鼻部症状，共为重要症状。
咳嗽：干咳湿咳都有，白天、夜间都咳嗽，夜间更明显，这可能和夜晚躺着体位改变时，鼻涕向后滴到咽喉，引发的刺激有关。
鼻部症状：包括鼻涕后滴、鼻塞、鼻涕。鼻涕什么性状都有，清水鼻涕，白鼻涕、脓鼻涕都可能出在。鼻塞和鼻粘膜肿胀、脓涕堵塞等有关。
有时能看到在咽部看到脓涕，和鼻后滴有关，咽部刺激可能会出现呕吐。
其他：急性细菌性鼻窦炎时，还可能会出现发热表现，持续大于3天，提示病情重。大孩子中，还可能有头痛、面部疼痛的表现，幼儿少见，还有些孩子有口臭等表现。
五怎么诊断急性细菌性鼻窦炎？
无并发症的急性细菌性鼻窦炎，需要符合以下两个标准，即先有鼻窦炎症状，再有细菌感染症状：
01.有鼻窦炎症的症状和体征，就是上一条里面，讲的鼻部症状，咳嗽，发热等表现。
02.临床病程提示为细菌性感染：
症状持续10-30天，且无改善（病毒性的不会这么久），或
严重症状（一般状况差、体温≥39℃持续大于3天，同时伴有脓性鼻涕。如果是病毒性的，多在48小时就不发热了），或
症状恶化(呼吸道症状加重、新出现剧烈头痛或发热，或发热消退后再出现发热)。
这3个表现是否很眼熟啊，因为本文第1条里面就写过了，另外，这3个也是急性鼻窦炎的3种临床表现形式，具体看下一条。
六急性鼻窦炎的3种临床表现形式
持续症状型–这是最轻的，也是最常见的临床表现形式，就是鼻部症状和/或咳嗽，持续10-30天（超过30天就是亚急性的了）并且无改善（就是不减轻）。鼻部症状，咳嗽见本文第4条。
严重症状型–发病时，体温大于39℃持续至少3天，同时有脓性鼻涕，且一般状况差。所谓一般状况差，就是孩子外观、呼吸、循环等出现问题，具体可以看文章：医生说的孩子一般状况良好或者差，到底是什么意思？
症状加重型–初始疾病与感冒类似，患者看似逐渐恢复，但是，在病程第6日或第7日，病情突然加重，表现为流涕、鼻塞、咳嗽加重，出现严重头痛、发热（如果疾病初期出现过发热，则再次出现发热）。
七普通感冒时，咳嗽流涕也会持续2-4周，怎么10天就要考虑急性细菌性鼻窦炎了呢？
普通感冒，也就是病毒感染时，咳嗽、流涕确实可能会持续2-4周，但是一般到7天左右时，就会有减轻的表现，不会没有改善或者加重。
所谓减轻，就是咳嗽的次数、程度、对孩子饮食、睡眠的影响等都会降低。孩子的鼻涕也可能呈现出先清鼻涕，之后转为脓鼻涕，又转为清涕的过程。
而如果到底10天时，孩子的咳嗽、流涕症状没有任何好转，甚至出现加重的表现，那需要考虑急性细菌性鼻窦炎了。
咳嗽和流涕的表现，再去第4条复习下吧，多看几遍就记住了。
八急性鼻窦炎的并发症有哪些？
鼻窦靠近眼睛和大脑，所以，如果炎症向眼眶或颅内蔓延，那就会导致并发症。
先看眼眶问题：
眶周蜂窝织炎：眼睑和周围皮肤肿胀和发红，眼球不受影响。
眶内蜂窝织炎：眶周蜂窝织炎+眼球受到影响，比如眼球活动时疼痛、受限等等。
眶壁骨膜下脓肿–和眶内蜂窝织炎表现类似，如果有明显的眼球移位提示脓肿。
如果有以下表现，要考虑颅内感染问题，比如脑膜炎等：
发热、头痛、呕吐、颈部僵硬向后挺着、神志改变（比如嗜睡），甚至出现抽搐等问题。
以上问题，对于轻度眶周蜂窝织炎还可以处理，如果是其余并发症，就请专科处理或者住院治疗吧。
九出现头痛，就是颅内感染表现了吗？
大家看完上一条，也不要太紧张，不是一头痛，就是有颅内感染的并发症了，而是要注意而已。
在鼻窦炎时，因为鼻涕等堵塞鼻窦产生胀痛，压迫血管、神经等问题，可以出现头痛的表现，只是这种表现，在幼儿中少见，大孩子中可以出现。
那什么时候考虑是颅内感染导致的头痛呢？当孩子持续性头痛和呕吐，呕吐持续大于24小时，有意识改变（嗜睡、昏迷），颈僵硬等表现时，考虑颅内感染。
十能通过CT，判断是否为细菌性鼻窦炎吗？
不行，无法通过CT判断出是细菌还是病毒性的，对于没有并发症的鼻窦炎，不推荐CT检查。
如果有眼眶疾病，比如脓肿等问题时，考虑颅内感染时，需要进行相关的检查。
十一怎么治疗急性细菌性鼻窦炎？
就是抗生素治疗。
诊断了该病后，如果仅属于临床表现中的第1个表现，即持续症状表现（本文第6条里面复习下），但是不严重，也不加重，可以观察3日，也可以直接使用抗生素。
其他类型的的，立即抗生素治疗，也就是症状重或者加重的，或者有并发症的，或者之前4周内用过抗生素的，或者孩子有其他细菌感染，或者有基础疾病（比如哮喘、呼吸道畸形等）的，立即使用抗生素治疗。
十二需要明确感染的细菌吗？
在使用抗生素治疗前，是否需要进行鼻窦穿刺抽吸，进行细菌培养吗？这个根据病情及孩子对治疗的反应来定。
如果没有并发症，经验性使用抗生素治疗效果比较好，不需要进行鼻窦穿刺抽吸检查。
如果是有并发症，孩子有中毒表现(如嗜睡、灌注情况较差，以及心肺损害)，复发性的急性细菌性鼻窦炎，抗生素治疗失败，需要急性鼻窦穿刺抽吸，进行细菌培养。
十三哪些孩子能在门诊治疗，哪些孩子需要住院呢？
一般状况良好，没有并发症或可以并发症的孩子，可以在门诊治疗。
一般状况良好就是外观（互动良好，肌张力正常）、呼吸（无呼吸窘迫困难的表现）、皮肤（无发绀、长白、发花）表现完全正常。具体可以看文章：医生说的孩子一般状况良好或者差，到底是什么意思？
如果是轻度眶周蜂窝组织炎（以眼睛周围轻微肿胀，眼睛张开大于50％），并且年龄超过1岁，没有无中毒迹象（无嗜睡，无呼吸、循环功能异常）的患者可以作为门诊患者，但要确保进行密切随访。
除了以上情况的急性细菌性鼻窦炎，也就是一般状况差、有并发症的，门诊抗生素治疗失败的，都要住院治疗，静脉输液。
十四门诊怎么治疗？
对于轻/中度患儿（体温<39℃，并且无全身体征，或者临床严重度评分<8分）：
如果没有抗生素耐药风险，使用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸。
具体用量为：45mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分2次口服，最大日剂量1.75g。这个用国内常见的阿莫西林：克拉维酸=7:1的就行，克拉维酸不会超量。
如果有抗生素耐药风险，使用大剂量的阿莫西林-克拉维酸。
具体用量为：90mg/(kg·天)(以阿莫西林成分计)，分2次口服，最大日剂量4g。这个国外用的是阿莫西林：克拉维酸=14:1的，克拉维酸不会超量，而国内使用的是7:1的，那克拉维酸就会超量了（大于6.4mg/kg.天了，可能会导致腹泻等问题）。
所以，国内使用时，需要使用阿莫西林-克拉维酸（7:1）和阿莫西林配着用，每种用45mg/kg.d就行了，这样就相当于14:1的了，克拉维酸正好是6.4mg/kg.天。
读者看到这里，肯定想知道哪些孩子有抗生素耐药风险，那就是以下这些孩子：
居住在侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高(即，≥10%)的地区
年龄<2岁（从这一条，可以知道，小于2岁的，都得用大剂量的）
参加日间托儿所
过去1个月内使用过抗生素治疗
过去5日内住院
肺炎球菌疫苗未接种或接种不完全
那临床严重评分呢？是根据下表评估的，新版的uptodate里面对于轻重程度的评估，只有这个评分了，把通过体温和全身体征评估的方式给去掉了。
对于重度的（体温≥39℃或有其他全身体征；或者临床严重程度评分≥8分，注意，新文献只用评分了）
采用大剂量阿莫西林-克拉维酸，具体用法和上面是一样的。
十五那如果青霉素过敏，不能使用阿莫西林克拉维酸怎么办呢？
如果孩子对青霉素速发型（急性）过敏，也就是用上后，1小时内就出现过敏反应的，改用左氧氟沙星10-20mg/(kg·d)，每天1次或2次。
如果孩子对青霉素迟发型（慢性）过敏，也就是用上后，数日或者数周（至少6小时后）出现症状，改用第3代头孢治疗，比如使用头孢泊肟，10mg/(kg·d)，每12小时口服1次，最大日剂量400mg。
十六怎么判断抗生素治疗是否有效呢?治疗多久呢？
用上抗生素后，2-3天内如果症状好转，提示治疗有效，这样的话，就继续用药满10天。
如果2-3天后，症状无改善或者加重，提示治疗失败。
十七门诊抗生素治疗失败怎么办？
对于上面的情况，如果治疗失败，开始使用的标准剂量的阿莫西林克拉维酸，那可以改成大剂量，也可以换头孢类药物治疗，用量和上面讲的一样。
更换了药物后，如果2-3天症状好转，提示换对了，那就继续使用，等症状消失后，再用7天（总疗程至少10天）。
如果更改治疗方案后，还是没有效果，那就住院治疗吧。
十八孩子呕吐，没法口服抗生素怎么办？
那就不吃抗生素，改成静脉给予或肌肉注射头孢曲松一次，50mg/kg，最大剂量为1g/d。使用后，如果24小时孩子不吐了，那就接着口服抗生素就行了。
还是口服阿莫西林克拉维酸就行了。
十九住院的应该怎么治疗？
对于一般状况差、循环、呼吸功能损害的患儿，可以经验性的使用静脉抗生素治疗，比如氨苄西林-舒巴坦，200-400mg/(kg·天)，6小时1次，每次最大剂量是2g(按氨苄西林成分算）。
对于门诊治疗失败的、或者有并发症的患儿，请耳鼻喉科会诊，进行影像学检查，明确并发症，进行鼻窦穿刺培养，根据结果进行抗生素治疗。
二十门诊可以治疗的眶周蜂窝织炎怎么使用抗生素？
门诊能治疗的有并发症的，只有轻度眶周蜂窝织炎这一种，并且还是1岁以上的，一般情况良好的，能按时门诊随访的患儿。
另外，眶周蜂窝织炎和眶内蜂窝织炎一定得鉴别清楚，因为后者会导致失明、严重死亡，所以如果分不清楚，就请专科会诊治疗。
对于满足门诊治疗的，可以在使用阿莫西林克拉维酸（45mg/kg.天）的基础上，加用克林霉素口服，每次10mg/kg，每天3-4次，最多每次450mg。
对于有耐药风险的孩子，阿莫西林克拉维酸使用90mg/kg.天。
如果以上治疗2天无效，或者孩子有眼睛症状，立即随诊，住院治疗。
二一efined让孩子舒服点的对症治疗有哪些？
发热不适使用退热药就不多说了。
推荐使用生理盐水、海盐水滴鼻、喷鼻、洗鼻，都可能有些好处，正确使用没有坏处。
对于有过敏性鼻炎的患儿，使用鼻喷激素、鼻喷抗组胺药、鼻用减充血药可能有益，可以尝试使用。