【案例分析】呼吸困难的元凶，居然还有它？
作为临床医生，提起呼吸困难，我们就会想起肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液和内分泌系统疾病等。
但今天要和大家分享的案例却非常特殊，因为它并非是常见原因造成的呼吸困难。
患者基本资料
患者徐某，男性，58岁。
患者于3+小时前进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为混有少量血丝的胃液，同时伴有上腹部隐痛不适，并逐渐感呼吸困难，不能平卧，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、腹泻、发热。
就诊我院前曾在首诊医院检查了肌钙蛋白、心电图、床旁胸部、腹部腹平片未见异常，治疗后仍感呼吸困难，遂转至我院进一步诊治。
既往患者胃肠功能差，不易消化。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无过敏史。
床旁胸片：未见气胸表现；
腹部平片：未见隔下游离气体等空腔脏器穿孔表现。
体格检查：T36.5,P88次/分，R22次/分，BP126/62mmHg，SPO2 95%。神清，急性病容，半卧位，颈静脉无怒张，左肺呼吸音稍低，双肺未闻及湿罗音，心率：88次/分，心律齐，未闻及病理性音，腹部柔软，无压痛，肝肾区无叩击痛，肋缘下未触及肿大，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。
疾病的发展过程
1、当时距离患者发生呼吸困难已有将近3小时。考虑到急性呼吸困难致死性的常见病因主要为急性心梗并发左心衰、肺栓塞、气胸、主动脉夹层等疾病，故重新进行排查。
急性心梗并发左心衰：中年男性，急性起病，呼吸困难，但院外心电图、肌钙蛋白不支持。考虑到少数患者早期心电图及心肌标志物可正常，故再次复查心电图、胸痛五联。
2、肺栓塞：典型肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）占20%左右。因患者无法平卧故肺动脉CTA无法检查，拟做D二聚体检查，予以排查。
自发性气胸：多见于瘦高体型，运动后发病，呼吸困难、胸痛明显；听诊双肺呼吸音改变，严重者可出现气管偏移，口唇紫绀；胸片可见明确有无气胸，但肝患者院外床旁胸片未见异常，故暂不考虑。
典型夹层多有高血压史，胸背痛明显，不典型者可表现为剑突下、腰部、下肢疼痛、休克、呼吸困难、晕厥，拟做血常规、胸部血管CTA等检查，但患者无法平卧，故无法进行CT检查。
中毒：一氧化碳中毒，因未在密闭房间内洗澡、做饭等气体接触史，故不考虑。
亚硝酸盐中毒，可出现呼吸困难、口唇、甲床紫绀等表现，多为群体发病，但患者在食堂集体用餐，但共进餐者无异常反应，故不考虑。
血液及内分泌系统疾病：因血常规红细胞、血红蛋白、血小板及血糖未见异常，故暂不考虑。
此时可见间隔四十分钟两次心电图无动态改变，
血常规：WBC：17.7×109/L，NEUT%：87.1%，Hb83g/L，PLT378×109/L，血气分析、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白、D-二聚体均未见异常。
至此，关于该患者的诊断似乎陷入一个两难的境地。
因患者无法平卧，目前检查结果除血常规提示白细胞增高及贫血外，其余无明显异常，而最重要的胸部CT检查却无法进行。
请示上级医生后再行床旁彩超示：右肝囊肿；左侧胸腔积液，深度约9cm；心包腔未见明显积液。
2小时前院外床旁胸片未见异常，患者为什么会短时间内出现胸腔积液呢？结合血常规中度贫血，难道是大血管破裂导致？
做个诊断性胸腔穿刺看看？
穿刺抽出的液体如下：咖啡色样，浑浊，混有少量沉淀。
与家属沟通病情，取得同意，决定携带抢救器材，做CT检查。
胸部、全腹CT示：食道上段（胸4平面）异物并穿孔，双侧颈根部软组织、纵膈广泛积气。双肺下叶炎症，双侧胸腔少-中量积液。胃扩大，胃内大量内容物。肝脏多个低密度结节、团块影，建议进一步检查。肝脏右后叶小囊肿。肝周少量积液。
结合CT结果，做出诊断：自发性食道破裂，左侧胸腔积液，肝脏占位性病变。
急诊处置过程
1、禁饮、禁食、补液，留置胃管，胃肠减压，胸腔闭式引流治疗，引流出混有食物残渣的咖啡色样胸腔积液500ml后呼吸困难减轻。
2、急诊行剖左胸探查术，术中所见：左胸无粘连，约100ml咖啡色浑浊液体，左肺表面大量纤维渗出及食物残渣附着，食管破口位于食管左侧壁、下肺静脉以下1cm，长度约为5cm，粘膜及肌层水肿明显。
3、下肺韧带处肺组织可见长约3cm裂伤，污染较重。
4、术后一月随访：复查CT可见食道钡剂通过顺畅，内壁光滑，粘膜规整。钩型胃。内无潴留液。胃轮廓形态正常，胃粘膜皱襞正常。造影剂排空无异常。十二指肠球部及其余各段、上段空场未见异常。
诊治体会
1、急诊医生在诊治常见原因不能解释的疾病时，需发散思维，多问几个为什么？、
2、有些疾病在早期做辅助检查可无明显改变，故需动态观察其变化，如淀粉酶、心肌酶、心电图等检查在胰腺炎、心肌梗死等疾病早期可正常。
3、发挥急诊床旁超声的优势，无创、便携、床旁、可重复性等优势，动态观察胸腹腔、心脏、颈静脉、下腔静脉器官等变化，对急诊危重不适宜搬动患者尤为适宜。
讨论学习
自发性食道破裂：是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。该病目前原因和机理尚未安全清楚。大作数病人（70%-80%）均先有呕吐继有食道破裂。所以呕吐仍为最重要的发病原因。呕吐的病人多数是暴饮暴食、大量饮酒之后发生，其他自发性食道破裂的原因有分娩、哮喘、举重、车祸、颅内手术、癫痫、用力排便、剧烈咳嗽、大笑、弯腰等。
自发性食管破裂最常见发病部位在食管远端1/3左后壁最薄弱点，近胃食管交界处2-3cm的胸段食管。此处食管无浆膜层，且缺乏胶原纤维和弹力纤维，肌层较薄，血管神经也较少，是先天性薄弱区域，不同原因导致食道内压力突然升高，即可发生破裂。
此例患者后经手术证实食管破口位于食管左侧壁、下肺静脉以下1cm，长度约为5cm。食管破裂后出现的典型表现是剧烈呕吐后胸痛、呼吸困难、液气胸、纵膈气肿或皮下气肿、循环衰竭。
而临床上40%的患者缺乏此典型症状，相反75%的患者诉上腹痛，并放射至胸背部，常伴腹肌紧张，酷似急腹症，此外还需和急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等疾病鉴别。
参考文献：
[1] 李美香.腾海风.李爱君.自发性食道破裂1例并文献复习[J].滨州医学院学报，2014,37（2）：157-158.
[2] 徐俊文.赵祖琦.李娟等.自发性食道破裂的影像学检查方法[J].长治医学院学报，2016,30（6）：467-469.
供稿：四川省江油市人民医院急诊科 宋清泉 陈柏君
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