一针头孢，引发的不良事件的思考与急救
事情发生经过
事情来源：一剂“头孢”毁了两个家庭 非法行医致人死亡被逮捕
新民晚报讯 （通讯员 顾承骁 记者 孙云）一剂“头孢”毁了两个家庭，面对检察官，犯罪嫌疑人黄某留下了悔恨的泪水。他做梦都没想到，一个月前的一通电话竟然改变了自己和两个家庭的命运。
黄某2007年来沪务工，始终没有找到稳定工作。为了5个子女的吃饭、读书问题，他凭着自己在老家卫生院实习而得的经验，当起了“赤脚医生”。2月21日一早，黄某接到一单生意。小区邻居赵某打来电话，希望“黄医生”帮她烫伤的手臂看一看，给伤口消消炎。
黄某带着医药箱来到赵某的住处。他看了几眼伤口，在病人未做过敏测试的情况下，就为她配制了含有头孢曲松钠的葡萄糖水。几秒钟后，意外发生了，赵某脸色发红，开始剧烈咳嗽。黄某心头一沉，知道坏了事，随即拔掉针头，给赵某注射两针抗过敏药试图补救，然而并没有起到什么效果。眼见赵某的呼吸变得越来越困难，黄某才想起让病人家属拨打120急救电话。但一切都为时已晚，救护车还未抵达，赵某的心跳就停止了。黄某见势不妙立即逃离了现场，后来，他自知闯了大祸，经过思想斗争，只身来到当地派出所投案，至此案发。
经司法鉴定，被害人赵某因注射头孢曲松钠引起过敏反应合并胃内容物返流吸入窒息死亡。犯罪嫌疑人黄某未取得医生职业资格，非法行医致人死亡，其行为涉嫌非法行医罪，上海市松江区人民检察院依法对黄某批准逮捕。
头孢类抗生素相关知识
1、适应症：用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。本品单剂可治疗单纯性淋病。
2、溶酶的选择：5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注。
3、注意事项：(部分)
（1）给药前需进行过敏试验。
（2）交叉过敏反应：对一种头孢菌素或头霉素过敏者对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏。对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5%～10%；如作免疫反应测定时，则对青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20%。给药前需进行过敏试验。
（3）对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。
4、其中一种做法
5、这些头孢类药物说明书明确建议做皮试：
6、头孢类代表药
以上案例可以看出，必须做过敏试验，这就是其一。
（来源：齐鲁制药有限公司头孢曲松钠说明）
国家关于乡村医生管理规定
摘自：2015.3.24卫生计划委员会关于《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》解读。
《实施意见》提出加强乡村医生管理，主要包括哪些内容？
加强乡村医生的管理，对于保障农村居民获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务具有重要意义。《实施意见》从三个方面提出了加强乡村医生管理的举措：
一是严格乡村医生执业准入。在村卫生室执业的医护人员必须具备相应的资格并按规定进行注册。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员，原则上应当具备执业医师或执业助理医师资格。
二是规范乡村医生业务管理。按照执业医师法、《乡村医生从业管理条例》等有关规定，切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，促进合理用药，提高医疗卫生服务的安全性和有效性。
三是规范开展乡村医生考核。考核的重点是乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务的数量、质量、群众满意度以及乡村医生学习培训等情况。
2014年5月，国家卫生计划委员会关于：国家卫生计生委办公厅关于开展《执业医师法》等法律法规落实情况监督检查工作的通知，国卫办监督函〔2014〕363号；第五条《乡村医生从业管理条例》确定的乡村医生执业注册制度、乡村医生执业权利与义务、乡村医生培训考核制度以及乡村医生依法执业与监督管理制度。
（《乡村医生从业管理条例》已经2003年7月30日国务院第16次常务会议通过，现予公布，自2004年1月1日起施行。）
第十条
本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业：
（一）已经取得中等以上医学专业学历的；
（二）在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；
（三）按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。
第十一条
对具有县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本条例第十条规定条件的乡村医生，县级人民政府卫生行政主管部门应当进行有关预防、保健和一般医疗服务基本知识的培训，并根据省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门确定的考试内容、考试范围进行考试。
前款所指的乡村医生经培训并考试合格的，可以申请乡村医生执业注册；经培训但考试不合格的，县级人民政府卫生行政主管部门应当组织对其再次培训和考试。不参加再次培训或者再次考试仍不合格的，不得申请乡村医生执业注册。
本条所指的培训、考试，应当在本条例施行后6个月内完成。
过敏性休克的抢救措施
1、定义：
过敏性休克（anaphylaxis，anaphylactic shock）是一种急性、危及生命的临床症候群，是由于已致敏的机体接触相应的过敏物质后，肥大细胞和嗜碱性粒细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致全身毛细血管扩张和血管壁通透性增加，血浆外渗，有效血容量急剧下降所致的一种危重症。过敏性休克的临床表现与严重程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命，严重者可在数分钟内发生死亡，应引起高度警惕。
2、临床表现
过敏性休克有两大特点：①休克表现：即血压急剧下降到80／50mmHg 以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。②在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
1．休克发生时间 用药物数秒至数分钟闪电样发生休克的占50%，用药后5分钟之内发生占90%，用药后30分钟之内发生占10%。
2．休克先兆表现 头痛头昏、心悸胸闷、全身不适、唇舌麻木、肢体发痒、面色苍白、末梢青紫、憋气嗜睡、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、躁动不安。
3．过敏相关症状
（1）皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声嘶、甚而影响呼吸。
（2）呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。
（3）循环衰竭表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。
（4）意识方面的改变：往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。
（5）血清病反应：即血清病样综合征，有发热、皮疹、肌肉痛、关节痛、淋巴结大。
（6）其他症状：比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
3、紧急救治
因休克是危急综合征，必须迅速进行有力的抢救。病情的严重程度和发生反应时间的早晚有密切关系。发生反应时间越早，病情越严重。有时来不及抢救而死亡；若事先能有准备，做到分秒必争，凡遇药物过敏性休克病人，立即停用致敏药物，测量血压和触膜脉搏及观察呼吸等，立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能得到及时的恢复。发现病人必须就地抢救，不可搬动，身体平卧，或下肢抬高，千万不可强调治疗困难而转院，失去抢救机会，力争1～4小时内改善微循环，增加心排出量，尽力于12～24小时内脱离危险期，防止生命脏器并发症发生。
1．一般处理
（1）立即脱离或停止进入可疑的过敏物质：在注射或虫咬部位以上的肢体进行结扎（必须10～15分钟放松一次，以免组织缺血），也可在注射或叮咬的局部用0.1%肾上腺素0.1ml 皮下注射以减缓过敏物质的吸收。
（2）维持氧气供应：保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧，如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，以缓解喘息症状，必要时可以气管插管。
（3）生命体征监测：对神志、血压、心率及经皮氧饱和度等生命体征进行密切监测。
2．肾上腺素 立即给0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，如果病情需要可以间隔15～20分钟再注射2～3次。肾上腺素能通过α-受体效应使外周小血管收缩，恢复血管的张力和有效血容量。同时还能通过β-受体效应缓解支气管痉挛，阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎性介质的迅速释放，是救治本症的首选药物。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数患者休克症状在半小时内均可逐渐恢复。
3．糖皮质激素 若休克者持续不见好转，应及早静脉滴注地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化可的松200～400mg 或甲泼尼龙（甲基强的松龙）120～240mg。糖皮质激素对速发相反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。
4．补充血容量 应及时补充血容量，以恢复有效循环。首剂补液500ml 可快速滴入，成人首日补液量一般可达3000ml。
5．升血压药物 常用间羟胺10～20mg，多巴胺20～40mg 静脉注射或肌内注射。如以上治疗后血压仍不回升，则可用去甲肾上腺素8mg 用生理盐水稀释至50ml ，微泵静注，根据血压调节注入剂量。切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血性坏死。
6．抗过敏药物 常用的是氯苯那敏（扑尔敏）10mg 或异丙嗪25～50mg，肌肉注射，必要时可以使用H2受体阻滞药，如雷尼替丁。
7．休克改善后治疗 如血压仍波动者，血管活性药持续静滴维持；如病人有血管神经性水肿，皮疹及其他皮肤损害者，可每天口服泼尼松20～30mg，分次用药；抗组胺类药物，阿司咪唑10mg，每天1～2次，氯苯那敏（扑尔敏）4mg，每天3次口服。注意补充维生素C，同时对病人应密切观察24小时，以防过敏性休克再次发生。
（来源：中华重症医学公众号）
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