【精选编译】颈静脉孔硬膜纤维网和硬膜外神经轴间隙的精细结构
新西兰奥塔哥大学解剖教研室的Bond等采用尸头和干性颅骨标本研究颈静脉孔EDNAC的精细结构，其结果发表于2020年7月的《J Neurosurg》在线。
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【Ref: Bond JD, et al. J Neurosurg. 2020 Jul 3;1-11. doi: 10.3171/2020.4.JNS20811. [Epub ahead of print]】硬膜外神经轴间隙（extradural neural axis compartment，EDNAC）是介于硬脑膜脑膜层（ML）和硬膜骨内膜层（EL）之间的脂肪静脉间隙，从眼眶延伸到尾骨。主要成分是脂肪，其内含无静脉瓣的静脉，伴有外周神经和血管穿行。EDNAC的功能是在眼球运动、脊柱屈伸时润滑硬膜层，缓冲和支撑穿行神经和血管。由于对颈静脉孔（JF）的EDNAC研究很少，了解颈静脉孔内EDNAC的结构有助于预测该区域肿瘤的生长模式，可指导手术入路。新西兰奥塔哥大学解剖教研室的Bond等采用尸头和干性颅骨标本研究颈静脉孔EDNAC的精细结构，其结果发表于2020年7月的《J Neurosurg》在线。作者选取46例尸头；男性31例、女性15例，年龄54–96岁，其中12例用于生物塑化、34例用于硬膜入口的定位；以及取30例干性颅骨标本进行研究。使用体式显微镜和共聚焦显微镜对切片进行观察，记录颈静脉孔颅神经进入点，测量颈静脉孔、颈静脉孔内EDNAC和颈内静脉的大小。再利用三维重建、三维扫描和硬膜入口定位分析颈静脉孔EDNAC结构。结果显示，JF是一个由颞骨和枕骨构成的管状腔隙，有向颅内和向颅外的两个开口（图1）。颅内开口前内侧与岩枕裂相连，后外侧与乙状窦沟相连，由颞骨颈静脉内突（即颞突）和枕骨颈静脉结节（即枕突）间的外侧嵴分为两部分（图1A）。颅神经（CN）IX–XI穿过硬膜脑膜层进入前JF（图1B）。大多数标本（91%；62/68个孔）中，CN IX通过舌咽硬膜道进入JF，CN X和XI通过共用的迷走神经硬膜道进入JF。硬膜隔将颅神经分开（图1B）。有两具尸体（6%；4/68孔）的双侧表现为一个共同的硬膜道，穿行3组颅神经（图1C）；在1具尸体（3%；2/68孔）中，每条神经通过一个单独的硬膜道进入JF（图1D）。硬膜入口定位显示，舌咽硬膜口位于颈静脉内突的正前方，而迷走神经硬膜口位于颈静脉结节的外侧嵴周围（图1E）。JF的颅外开口的前方与颈静脉窝的下缘相接，颈静脉切迹是枕骨颈静脉突的前游离缘（图1F）。颈静脉内突通过纤维软骨与颈静脉结节的前外侧缘相连（图1G）。
图1. JF开口。A-D.无（A）和有（B-D）硬膜的颅内开口。图A和B中的蓝色虚线表示JF，根据颞骨（Temp）的颈静脉内突（IJP；红点）和枕骨（Occ）颈静脉结节（JT）的外侧嵴（红点）将JF分为前JF（aJF）和后JF（pJF）部分。E.舌咽神经道（实心点）和迷走神经道（空圆圈）的分布。F.JF的颅外开口（蓝色虚线）；红点表示颈静脉突颈静脉切迹（JP）的前外侧点。G.左JF颅外开口水平的横断生物塑化切片，显示两部分的划分。H.图G的JF示意图，显示JF的EDNAC部和静脉部的基本结构。交叉箭头：A=前，M=内侧；aJF=JF前部；CC=颈动脉管；EL=硬膜骨内膜层；FL=破裂孔；FO=卵圆孔；FS=IJV的筋膜鞘；FVC=纤维静脉幕；GF=下颌窝；groove=低位颅神经沟；HC=舌下神经管；IAM=内听道；ICA=颈内动脉；IJP=颈静脉内突；IJV=颈内静脉；ImS=硬膜间隔；IPS=岩下窦；IX=舌咽神经；JF=颈静脉孔；JP=颈静脉突；JT=颈静脉结节；ML=硬膜脑膜层；MP=乳突；OC=枕髁；Occ=枕骨；PCF=髁后窝；pJF=JF后部；POF=岩枕裂；SP=茎突；SPS=岩上沟；SS=乙状窦沟；Temp=颞骨；VII=面神经；VIII=前庭蜗神经；X=迷走神经；XI=副神经；XlI=舌下神经。根据四个恒定的骨性标志，将JP其分为3段（图2A-C）。第一个骨性标志，在颅内JF开口处水平；第二个骨性标志水平从颈静脉内突的顶端经过，与颅内JF开口平行；第三个骨性标志水平从颅外JF开口外侧唇至枕髁外侧缘（图2B）；第四个骨性标志水平线从乳突到枕髁外侧缘。上述水平之间的区域为JF的孔前、孔内和孔下段（图2B）。JF的前内侧部分（图2A和D）含CN IX–XI和IPS，岩枕下静脉（IPV）和髁前静脉（ACV）及其汇合处，汇入颈静脉球部（JB）（图2B和E）。CN X和XI位于IPS和ACV之间，而CN IX位于岩下窦（IPS）的前外侧（图2B、D和E）。JF的后外侧部分主要是JB，部分为远端的乙状窦（SS）（图2C和F）。
图2. JF生物塑化冠状位和矢状位切片。A-C.沿图E中三条虚线作冠状位切片。图B中四条红色虚线将JF分为孔前、孔内和孔下段。D-F.沿图C中三条虚线作矢状位切片。图D中虚线圆圈表示第Ⅹ颅神经节。交叉箭头：S=上、M=内、P=后。ACC=髁前静脉汇合支；ACV=髁前静脉；AOJ=寰枕关节；AR=蛛网膜，呈紫色染色；C1=第1颈椎；ICA=颈内动脉；IJP=颈静脉内突；IJV=颈内静脉；IPS=岩下窦；IPV=岩枕下静脉；IX=舌咽神经；JB=颈静脉球；JP=颈静脉突；JT=颈静脉结节；ML=硬膜脑膜层；MP=乳突；OC=枕髁；Occ=枕骨；PCV=髁后静脉；RCL=头外直肌；SP=茎突；SS=乙状窦；Temp=颞骨；TP=横突；VA=椎动脉；VV=椎静脉；X=迷走神经；XI=副神经；XI=舌下神经。EDNAC不包括颈内静脉。IJV的JB是远端SS的延续（图3A和B）。其顶部和底部形态上类似于硬脑膜窦，硬脑膜的EL和ML无法区分。在JF颅外开口下方，ML从EL中分离，形成IJV的血管筋膜鞘（图3A、C和D）。在JF内，ML构成IJV前内侧壁的血管筋膜鞘（图3B、E和F；4B和D），并且在EDNAC中呈扇形并延续成硬脑膜纤维网，为脂肪基质共存的地方（图4D）。因此，位于IJV前内侧壁的ML衍生硬脑膜纤维鞘将JF分为一个大的后外侧静脉部（仅包含IJV和硬脑膜）和一个较小的前内侧EDNAC部，其内嵌有脂肪基质的神经血管和ML衍生硬脑膜纤维网。
图3. A、B.JF矢状位生物塑化切片，显示IJV颅外开口处筋膜鞘的结构。C、D.图A中方框和虚线框部的共聚焦显微镜观，显示硬膜脑膜层（单箭头）从硬膜骨膜层（双箭头）分离。E、F.图B中方框和虚线框的共聚焦显微镜观，显示神经血管穿过硬膜纤维网（单箭头）、EDNAC前柱（黄色虚线）内的脂肪基质（星号）和后柱（红色虚线）。交叉箭头：S=上；P=后；ICA=颈内动脉；IJV=颈内静脉；IX=舌咽神经；JB=颈静脉球；JP=颈静脉突；ML=硬膜脑膜层；Occ=枕骨；RCL=头外直肌；SS=乙状窦；Temp=颞骨；v=静脉；X=迷走神经；XI=副神经。在JF孔前段（图4A和B），除CN IX及其伴随的导静脉进入蛛网膜下腔外，该区域主要为EDNAC。硬膜间隔（图1B）后下方与CN IX交界，ML纤维从EL分离，并形成神经和血管硬脑膜鞘（图4B）。在JF孔内段（图4C和D），IJV位于后外侧，在静脉孔内占据空间比位于前内侧的EDNAC稍大。IPS穿过此间隙，将前外侧的CN IX从CN X和XI后内侧分离。ML纤维从颈静脉内突与IPS的筋膜鞘混合并延伸到枕结节（图4D）。ML衍生纤维和IPS形成一个纤维静脉幕，进一步将四边形的EDNAC分成一个小的前三角柱（即前柱）和一个大的后三角柱（即后柱）（4D）。在JF孔下段（图4E和F），EDNAC与IJV体积相似。与JF孔内段相比，EDNAC解剖结构有2个主要变化：首先，CN XII进入EDNAC，然后纤维静脉幕和2个EDNAC三角柱向下延伸。EDNAC前柱前外侧与内脏神经丛交界，该神经丛穿过颈内动脉和颈内静脉，包含CN IX。后柱后内侧与寰枕关节和RCL交界，并包含CN X–XII（图4E和F）。
图4. JF孔前（A）、孔内（C）和孔下（E）部三个横向生物塑化切片。图B、D和F分别是图A、C和E的共聚焦显微镜观。黄色和红色虚线分别勾勒出EDNAC的前柱和后柱。单箭头表示硬脑膜纤维网；双箭头指向硬膜骨内膜层；星号为脂肪组织。交叉箭头：A=前；M=内。ACC=髁前静脉汇合处；ACV=髁前静脉；AOJ=寰枕关节；C1=第1颈椎；ICA=颈内动脉；IJV=颈内静脉；IPS=岩下窦；IPV=岩枕下静脉；IX=舌咽神经；JB=颈静脉球；ML=硬膜脑膜层；n=内脏神经丛；Occ=枕骨；RCA=头前直肌；RCL=头外直肌；SAS=蛛网膜下腔；SH=茎突舌骨肌；SP=茎突；Temp=颞骨；v=静脉；X=迷走神经；XI=副神经；XI=舌下神经。研究者采用新型环氧板材塑化技术，结合共焦显微镜，精确地揭示硬膜纤维网的精细结构及其与颈静脉孔内神经血管和脂肪结构的关系。主要发现：①沿IJV前内侧壁的ML衍生血管鞘将JF的静脉部和EDNAC部分开（图1H）；②由ML衍生纤维鞘和IPS形成的纤维静脉幕将颈静脉孔内EDNAC分为一个小的前脂肪柱和一个大的后脂肪柱，将CN IX与CN X和XI分开；③JF的边界可以通过恒定的骨性标志来确定。图5是JF结构的三维重建，有助于说明EDNAC的空间排列和JF中穿行的神经血管结构，及其与骨性标志的关系（图5A-F）。
图5. JF内部和外部的3D图像。骨结构的不透明度不是100%。A.颅底和第1颈椎的下外侧三维扫描。粉红色：头外直肌（RCL）的起始和嵌入部。B.以RCL为中心，从一系列塑化的冠状横断切片重建三维图像的后下外侧观，可模拟JF的后外侧手术入路；*和**分别为EDNAC的前部和后部。C、D.图B虚线框中的3D图像放大观。E、F.JF的内部观。交叉箭头：A=前；L=外；S=上。C1和C2=第1和第2颈椎；CC=颈动脉管；FM=枕骨大孔；HC=舌下神经管；ICA=颈内动脉；IJP=颈静脉内突；IJV=颈内静脉；IPS=岩下窦；IX=舌咽神经；JB=颈静脉球；JF=颈静脉孔；JP=颈静脉突；JT=颈静脉结节；MP=乳突；OC=枕髁；Occ=枕骨；PG=腮腺；POF=岩枕裂；RCL=头外直肌；SP=茎突；SS=乙状窦；Temp=颞骨；TF=横突孔；TP=横突；VA=椎动脉；VII=面神经；X=迷走神经；XI=副神经；XII=舌下神经。作者指出，EDNAC可能与周围神经肿瘤扩散（PNS）通路联系。PNS是一种公认的肿瘤播散模式，发生于神经及其覆盖物之间的潜在腔隙，与肿瘤复发风险和较高的发病率和死亡率有关。同时，该项研究确认EDNAC并不环绕IJV，揭示JF中的纤维静脉膜进一步将颈静脉孔内的EDNAC细分为前柱和后柱。研究结果有助于了解这个模糊但至关重要的解剖结构，以及颈静脉孔肿瘤的生长和扩散模式，为手术干预的设计和执行提供显微解剖学知识。
