卞嵩京治疗变应性血管炎一则验案及其用药特色，卞氏处大剂清热解毒，仿犀角地黄汤、四妙丸诸方加减，

摘要：分析卞嵩京治疗变应性血管炎一则验案及其用药特色，卞氏处大剂清热解毒，仿犀角地黄汤、四妙丸诸方加减，重用生石膏以清三焦气火实热而收获良效，此经验可为医者临证借鉴。\n关键词：卞嵩京 刘民叔 变应性血管炎 石膏 神农本草经\n中图分类号：R249.21.7文献标识码：A文章编号：1006-4737（2016）02-0030-03\n上海中医药大学  陈文恬（马来西亚） 指 导 卞嵩京1\n\n

卞嵩京，上海中医文献馆特聘研究员，原上海市黄浦区中心医院中医科主任，近代沪上名医经方家刘民叔（1897-1960年）先生嫡传弟子。卞师少年学医，在近60年的医疗实践中一直致力于《伤寒论》、《金匮要略》的研究，治学一以古医经为正宗，推崇唐宋以远之古医，用药遵从《神农本草经》，善用经方治疗各种疑难杂症[1]。\n笔者有幸侍诊六年，记录医案颇多，今举变应性血管炎一案，经中药治疗，疗效满意，今录于下， 供同道参考。\n病案实录\n     何某，男性，32 岁。初诊日期：2015 年 3 月 16日。\n  此患者于2014 年12 月至四川成都出差一周，每日食重庆火锅，又因工作关系，一夜仅睡4小时，双下肢始出现红斑，未予重视，于2015年2月3日因“双下肢红斑紫癜溃疡2个月，加重1周”至广东省皮肤病医院确诊为变应性血管炎，予静滴丹参、口服泼尼松30mg、雷公藤、四环素抗炎、阿司匹林等治疗后，病情稍好转，患者惧激素引起的副反应，遂自停西药，至我师门诊求纯中医治疗。\n一诊（3 月 16 日）：两下肢皮肤红斑成片、烧灼感、溃烂反反复复，饮食二便如常，脉细滑，苔薄黄腻。中医诊断：脓窝疮（热瘀阻络证），治法：清热凉血，利湿通络。\n方药：水牛角、连翘、茅根各30g，蒲公英、生地各15g，蚕砂、米仁、地龙、丹皮各12g，野菊、刺藜、赤芍、黄柏各9g，紫草3g，       7 剂。\n二诊（3 月 23 日）：肿痛似得减轻，溃烂渍水已少，脉细滑，舌薄黄腻，再主清热解毒。\n上方去米仁，紫草加至9g，加蚕砂30g，焦山栀9g，7 剂。\n三诊（3 月30 日）：两下肢红斑成片，红肿热痛， 溃破出水，反反复复，脉滑数，苔薄黄腻。\n方药：水牛角、生石膏、蒲公英、茅根各 30g，草河车、生地各15g，地龙12g，银花、连翘、山甲、赤芍、刺蒺藜、紫草、海桐皮、黄柏各9g，7 剂。\n四诊（4 月10 日）：前症反反复复，改善不大，脉细滑数。\n第三方去草河车、海桐皮，蒲公英、紫花地丁各30g，加丹皮12g，制大黄、干蟾各3g，生地30g 泡汁（冲），7 剂。另：生大黄3g，黄柏9g，生地榆15g 磨粉拌如意金黄散，外敷。\n五诊（4 月 20 日）：热则红肿热痛较甚，冷则轻松，溃破脓血仍多，脉细滑，舌薄黄腻，\n前方加重其治。生石膏125g，水牛角、蒲公英、紫花地丁、茅根各30g，生地30g 泡汁（冲），生地榆15g，山甲、野菊、紫草、赤芍、焦山栀、黄柏、苦参各9g，干蟾、制大黄各3g，7 剂。\n六诊（5 月13 日）：溃破出水已敛，红肿热痛已得消减，胃纳都好，烂便多行，脉细滑，舌薄黄腻。\n上方去赤芍和苦参 ，加 露蜂房 9g，连 翘 9g，刺 蒺藜9g，14 剂。\n七诊（5 月27 日）：红肿热痛已消，两下肢渐渐光洁，两个小疮口稍有出水，初有成效，继续巩固。\n生石膏 125g，水牛角、蒲公英、紫花地丁、蚕砂、茅根各30g，生地30g 泡汁（冲），川牛膝12g，生地榆、蜀羊泉各15g，山甲、紫草、露蜂房、刺蒺藜、黄柏各9g，干蟾3g，14 剂。\n八诊（6 月10 日）：右踝外侧溃破一点出脓。\n上方 去 紫 草 、蜀 羊 泉 ，加 何 首 乌 15g，连 翘 加至30g，14 剂。\n九诊（7 月10 日）：两下肢渐渐光洁，疮面已收， 近一周瓜果食伤，腹痛，烂薄便多行，肠鸣，食少，苔薄黄腻，脉细滑。\n藿香 12g，木香、柴胡、枳实、薤白、炒六曲、砂仁、生白术、生白芍各9g，肉桂、黄连、甘草各3g，苞须15g，生姜3 片，大枣7 枚，先服5 剂。\n生石膏、水牛角、连翘、茅根、蚕砂各30g，生地、何首乌各 15g，地龙、川牛膝、丹皮、米仁、地龙各12g，山甲、刺蒺藜、露蜂房、黄柏各9g，10 帖。\n十诊（7 月24 日）：肠胃渐和，胃纳渐复，两下肢皮肤光润，稍有脚肿。\n生石膏、水牛角、米仁、茅根、蚕砂各30g，首乌、生地各15g，地龙、忍冬藤、丹皮、川牛膝各12g，山甲、苍术、露蜂房、黄柏各9g，14 帖。\n随访至2015年11月末，两下肢表皮已渐光润， 脓疮并无再发，饮食二便如常，余无不适。\n \n\n \n注：图1：2015/4/20 右脚内侧溃口红肿热痛，脓水淋漓。图 2：2015/5/13 右脚内侧溃口出水已敛，红肿热痛已少。图3：2015/7/10 右脚内侧疮面已收，脚肿已退，表皮渐光润。\n \n讨论\n1. 病案讨论\n变应性皮肤血管炎是一种白细胞破碎性血管炎（Leukocytoclastic Vasculitis），是主要累及真皮上部或全层毛细血管和小血管的坏死性血管炎，且症状易反复，迁延数月至数年，此病之西医治疗以糖皮质激素是为常用或首选，但易出现反跳现象，副作用较多，对此中医论治尽显其长。变应性皮肤血管炎在中医古医籍中无相对应病症描述，一般认为可归属于中医外科“脓窝疮”一类。发病大多以湿热留结成血瘀热毒，久则经络阻隔，瘀血凝滞，初起皮肤上有红斑或丘疹，旋即变为黄豆大小脓疱，周围皮肤焮红热痛，破后凹陷成窝，上有脓液，干后结痂，结痂过早以致流脓不清，反复化脓经年不愈，此病外科治疗亦颇棘手。患者多方治疗殊少效应，乃求治先生。\n患者因工作繁重和生活习惯不良以致阴液暗耗，热毒发作，酿成脓疡，此即内经所云：“高梁之变，足生大疔。荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”，又经曰“: 诸痛痒疮，皆属于火”。卞师认为此病属疮家范畴，当辨为“温病。”陆九芝曰：“凡属阳明病方，即为治温病方，如栀豉、白虎等，后世治温诸方皆出自白虎、栀豉，如银翘、清营、化斑”。故卞师一、先以大剂清热凉血为主，全方仿犀角地黄汤，加四妙丸、五味消毒饮为主，症状反反复复，溃破出血仍多。\n然在第五诊加入生石膏125克后，即见较好而稳定的疗效。虽脓窝疮以血热肉腐为主要病机，处犀角地黄汤方仍无法达致满意疗效，提示清血分热犹感不足，可加重从清气分热着手，从而达到气血两清之功。此与叶天士所言之“入营犹可透热转气”有类同之意 ，使内蕴之营血热瘀自气分透解。而清气分实热最适宜之药，非石膏莫属，以卞师认为石膏清阳明风火而充津液，解横溢之热邪、三焦大热、皮肤热及一切散漫之热，凡与滓秽相结之热可解以石膏。石膏剂量少则难表其功，必主大剂， 始能大清气火实热以达凉血之效。故石膏以125 克大剂领首为全方之主药。\n又患处脓水淋漓浸淫，沿下肢表皮蚀烂，又稍有脚肿，此多为湿胜，四妙丸则为所宜。师古而不泥古，时方经方皆在卞师辨证下灵活运用。方中黄柏寒以胜热，苦以燥湿，与米仁、苍术共奏清利湿热之功。\n经曰：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。中“大热”可解为气血两燔之势。此势最易伤津耗液，故温病后期宜以清热养阴为主，疮家亦然。第八诊患者皮肤虽已渐渐光洁，大有好转，仍剩一小溃破口，故卞师加入何首乌，以养血之品对生肌收口有良效。经治3 个月，即告痊愈。随访半年未见复发，疗效肯定。\n2. 本经用药，效若桴鼓\n方中清热解毒凉血之药，后世发挥甚多，不复赘述。现试从《本经》角度举几味药解析之。\n石膏之用，刘民叔先生曾曰：“《伤寒》《金匮》内方用石膏如鸡子大，而木防己汤方用石膏12枚鸡子大。（按，石膏鸡子大1枚，重约0.25千克，是12枚鸡子大其重当3千克也。）《本经》石膏“味辛，微寒”，而后世本草以为“大寒”，岂辛药能有大寒者耶？如属大寒，能有如此重用者耶？后世因石膏有白虎之称，率皆畏之如虎蝎，如此父子、师徒相传，以为金石之药，不敢轻用[2]。”\n地黄之用，卞师于第四诊药用生地泡汁（冲），实为生地以热水冲泡后，取汁加入煮好的药液中，以代鲜生地之意。《本经》地黄条下有“主折跌绝筋伤中，逐血痹，生者尤良”句，可知地黄以新鲜生者的清热效果最佳，最宜营血实热，且生地黄亦有化瘀之效。\n蜂房之用，《本经》：“味苦平。主惊痫瘈疭，寒热邪气，癫疾，鬼精，蛊毒肠痔。火熬之良。”蜂房有驱风攻毒，散结止痛之效，古代用治痈疡者甚多， 如《别录》用治附骨痈，疗肿恶脉诸毒，《圣惠方》有蜂房膏，治瘰疬生头，脓水不干，疼痛。推之蜂房有攻破之性，对痈脓腐肉之血瘀证亦有作用。现代药理实验结果表明[3]，蜂房对变形链球菌、内氏放线菌、黏性放线菌、绒毛链球菌、乳酸杆菌、金黄色葡萄球菌等均有显著抑制作用，且可逆转铜绿假单胞菌的耐药性。\n山甲之用，与蜂房相互辉映。《普济方》有穿山甲散（内蜂房一两、山甲一分）治痈疽，托毒排脓，五毒附骨在藏府里，托出毒气，止痛内消。《本经》中无山甲，可参考鮀鱼甲条中主“创疥死肌”。李时珍谓穿山甲“走窜之行无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络，凡血凝、血聚为病皆能开之”，山甲既消痈疽于将成之际，又托疮疡于将溃之候，为外科常用之圣药，用治顽固性皮肤病颇有疗效。\n如干蟾，即《本经》内之“虾蟆”，条中“味辛寒， 主邪气，破癥坚血，痈肿阴创，服之不患热病”，即干蟾有破血、化毒消肿之功，可用治疔疮、发背、恶疮等，“服之不患热病”可知其寒凉之性，用治热病多效。《圣济总录》有蟾蜍膏，治一切疮肿、痈疽、瘰疬。《医林集要》亦有用活蟾以治发背、肿毒未成者。\n又第四诊嘱患者外敷药，其中含地榆、黄柏。地榆《本经》条下“止痛、除恶肉疗金创”。《别录》更直言“止脓血，诸瘘恶疮热疮”，说明地榆有清热解毒、消肿止痛、生肌收口之功效，且体外抑菌试验表明[4]，地榆对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、伤寒杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌均有强大的抗菌效能。黄柏原名檗木，《本经》“主女子漏下赤白，阴伤蚀仓”，可知黄柏善治下焦热病、湿毒，《别录》中“主肌肤热赤起”，对此脓窝疮之下肢湿热尤宜。有报导[5]称黄柏对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等均有抑制作用，抗菌原理与其对细菌呼吸及 RNA 合成的强烈抑制有关。古者外科治疗疮疡，其器械与消毒远不如今，而感染者少，按近代药理报道，诸药于诸多致病细菌有抑制作用，由此不得不感叹先贤之先知先觉。\n刘师与卞师一脉相承之中国古汤液治病之法，辨证本《伤寒》大法，用药尊崇《本经》条文，简明扼要，亦奇亦正，处方用药往往出常人所料，却疗效显著。现代谈《本经》者少，甚以为憾，试举此案以示\n《本经》草药之妙用。\n\n后世常谓伤寒、金匮专治伤寒，不治温病，遂有温病学说之起，然《伤寒论》立三纲、六经、六法，统治万病，而温病占全书三分之二[6]。《难经》有言“伤 寒有五，有中风、伤寒、湿温、热病、温病”，可知伤寒实为雅士对疾病之称。刘师、卞师以大剂温药屡起沉疴而著名，有用砒霜者[7]，有重用附子者[8]，然刘师、卞师亦善用寒凉药。此即为仲景治病用药之正法，不讲脏腑经络，不求阴阳五行，原本朴素唯物辨证，寒者热之，热者寒之。\n（文中对《神农本经》药物之论述均摘自卞嵩京先生所著《神农本草经读后》，感谢卞嵩京老师对本文写作的指导！）\n[1] 杨强，卞嵩京.卞嵩京辨治肿瘤经验[J].上海中医药杂志，2010，\n（8）：8-9.\n[2] 杨强，黄进秋，卞嵩京.刘民叔先生学术思想撷菁[J].中华中医药学刊，2011，（4）：692-695.\n[3]   邵萌，王启瑞，范钦，等.露蜂房的化学成分和药理作用研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2015，（4）：157-159.\n[4] 夏红旻，孙立立，孙敬勇，等.地榆化学成分及药理活性研究进展[J].食品与药品，2009，（7）：67-69.\n[5] 吴嘉瑞，张冰，张光敏.黄柏药理作用研究进展[J].亚太传统医药，2009，（11）：160-162.\n[6] 卞嵩京.伤寒如是读[M].上海：上海古籍出版社，2014.\n   [7]  卞嵩京.刘民叔用药特色[J].上海中医药杂志，1995，（1）：32-33.\n[8] 俞传芳.卞嵩京用大剂温药治疗萎缩性胃炎[J].上海中医药杂志，1996，（7）：7.\n\n