哪种抗抑郁药的疗效最强？如何根据症状合理选择药物？

特殊治疗

生活方式调整和提供心理教育对一些患者有帮助，但另一些患者需要抗抑郁药物。心理治疗，如认知行为治疗的疗效与轻-中度疾病的药物治疗相当。

理想情况下，应首先提供心理治疗，除非患者拒绝或无法获得或负担心理治疗，或表示强烈偏好药物治疗。有时有明确的抗抑郁药物治疗指征。

药物治疗的适应证

抗抑郁药物适用于以下患者：

※ 重度抑郁症（表现为明显症状和功能损害）

※ 忧郁症（表现为显著的精神运动症状—易激惹或迟滞）

※ 精神病性抑郁（抑郁伴妄想或幻觉）

抗抑郁药也适用于既往对其反应良好的患者，以及无条件接受心理治疗或无效的患者。即使有药物的指征，仍需同时给予一定的心理指导。

药物选择

特定患者的抗抑郁药选择应基于 4 个主要考虑因素：

※ 平衡疗效和耐受性

※ 匹配抗抑郁药种类与抑郁类型及其表现特征

※ 安全性—药物过量风险、与其他药物或内科疾病的相互作用（一些人群需要特别考虑，如老年患者、妊娠或哺乳期女性）

※ 患者偏好

平衡疗效与耐受性

发表于柳叶刀的一项基于多项 RCT 的大型网状 meta 分析比较了不同抗抑郁药物相对安慰剂的疗效。

以达到 50% 缓解率的比值比为结局指标，靶向一种以上的神经递质系统的「双重作用」抗抑郁药，如 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类药物比「单一作用」药物，如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）——舍曲林、艾司西酞普兰等更有效（表 1）。

表 2 总结了根据每种抗抑郁药类别的「局限性」评分排序的常见不良反应。由于具有不同的作用机制，不同抗抑郁药类别之间不良反应的频率可能存在很大差异。多数情况下，相同类别的抗抑郁药物间的差异较小。

一般而言，对于轻-中度抑郁症，首选耐受性和疗效均佳的药物。应考虑转换治疗的难易程度，因为第一种抗抑郁药可能无法达到完全缓解，需要换用其他药物。

对于重度抑郁或忧郁症（特征为显著的精神运动变化）患者，主要考虑疗效而非耐受性。首选的抗抑郁药是更有效的抗抑郁药之一，通常是双重作用模式的药物，如 SNRI 或三环类抗抑郁药。

· 轻微受限，·· 部分受限，··· 显著受限
† 同一类别的抗抑郁药不良反应的严重程度相似，但患者发生的不良反应可能不同；例外，在 SSRI 中：停用氟西汀后无戒断症状，但帕罗西汀症状非常严重

根据临床表现选用抗抑郁药

抗抑郁药的选择在一定程度上取决于患者的症状特征或抑郁的特定亚型。表 4 列出了不同抑郁症状特征首选的抗抑郁药。

• 许多重度抑郁症患者伴有明显的焦虑症状或共病焦虑症，此时宜选用 SSRI 类药。

• 忧郁型抑郁症有明确的生物学基础，其特征为植物性症状和精神运动变化，如易激惹或迟滞，首选有双重作用的抗抑郁药。

• 三环类抗抑郁药和度洛西汀可用于某些神经病理性疼痛，但用于治疗重度抑郁症的剂量高于疼痛管理辅助治疗所需剂量。

用药安全

抑郁症患者通常会有自杀倾向，在开具抗抑郁药时需评估患者是否存在自杀企图。发生药物过量时，SSRI 的潜在致死率远低于三环类抗抑郁药。

询问患者可能正在服用的任何其他药物，以避免潜在的相互作用。如当 SSRI 与曲马多、圣约翰草或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联合使用时，5-羟色胺毒性的风险增加。由于血小板功能的变化，SSRI 也与出血增加相关。因此，与抗凝剂或非甾体抗炎药（NSAID）同时服用时应谨慎。

患者偏好

对抗抑郁药的依从性对于确保疾病缓解至关重要，相当比例的患者会自行停药。就诊时让患者参与决定采取哪种治疗会提高依从性。

在开始治疗前应与患者讨论抗抑郁药的预期获益及可能的不良反应。一些不良反应多数患者容易接受，如镇静，但其他不良反应，如体重增加，患者可能不太容易接受。

此外，患者可能从网络平台或非专业人士口中获得错误信息，因此有必要倾听患者的担忧，并向他们展示关于药物的清晰准确的信息，以消除其疑虑。

小结

在决定患者需要服用抗抑郁药后，药物的选择取决于抑郁发作的严重程度和症状模式。必须在疗效和耐受性之间保持平衡，还要考虑用药安全性和患者偏好。

策划 | 江十一

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