《伤寒说意》卷三·太阳经坏病结胸痞证
提纲 (卷三)
卫气为阳，风伤卫者，病发于阳也。卫伤则遏逼营血，而生里热。血化于脏，脏阴衰者，多传阳明之腑。营血为阴，寒伤营者，病发于阴也。营伤则束闭卫气，而生表寒。气化于腑，腑阳弱者，多传太阴之脏。
病发于阳者，俟其热邪传里，已入胃腑，非不可下。方其在经，法应汗解，而反下之，表阳内陷，则成结胸。病发于阴者，内寒郁动，易入脾脏，始终忌下。方其在经，亦应汗解，而反下之，里阴上逆，则成痞证。
太阳之病，不解于太阳之经，而内传脏腑，生死攸关，是皆太阳之坏病也。然入腑则用承气，入脏则用四逆，犹有救坏之法。至于未入胃腑，下早而为结胸，未入脾脏，误下而成痞证，则坏而又坏矣。仲景变承气而为陷胸，变四逆而为泻心，所以救坏中之坏也。
太阳坏病结胸证
结胸大陷胸汤证
结胸者，将来之阳明腑证，下早而成者。胃腑燥热，汗亡里阴,则入阳明，胸膈湿热，下陷表阳，则成结胸。阳明戊土，化气于燥金，是以胃热则生燥，太阴辛金，化气于湿土，是以肺热则生湿。腑热将作，胸热先生，故未入阳明，而遽下之，则成结胸。
如太阳病，脉浮而兼动数，风中于表则脉浮，热盛于经则脉数，表闭里郁则脉动，动而不得外泄则痛生。然数从浮见，尚非内实，浮则表证不解，其人头痛，发热，汗出，恶寒者，表未解也。表未解者不可下，下则表阳内陷。医不解表，而反下之，动数之脉，变而为迟，以其腑热未起，下则阳负而阴胜也。胃主降浊，土败胃逆，甲木上冲，胆胃之气，两相格拒，于是胸中作痛。甲木下行，而化相火，在下为主，在上为客，心肺之气，为甲木逆上之客气所冲，不得下达，相火郁发，外无泄路，于是息短胸盈，烦躁懊憹，膈热内郁而经阳外束，既不外泄，势必内陷。经腑之气，闭塞坚凝，心中硬满，是为结胸。气滞则生饮，宜大陷胸汤，泻热而排饮也。
若不成结胸，而下伤中气，其在阳分，则湿热郁蒸而头上汗出，其在阴分，则湿寒凝涩而小便不利,土败湿作，身必发黄也。
【52】大陷胸汤 四十二
大黄去皮，六两 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
结胸诸变
伤寒六七日，经尽当解，而一有结胸，则至期不解。其膈热郁蒸，已成实邪，心下满痛，按之坚硬如石，关脉浮紧，是浊阴格其清阳，结塞不开，宜大陷胸汤也。若连发其汗，又复下之，津亡燥动，舌干发渴，日晡之时，小发潮热，不大便五六日，从心下以至少腹硬满疼痛，手不敢近，是邪热已深，湿将化燥，结胸而下连胃腑也。腑证合用承气，但潮热非甚，亦宜用大陷胸汤也。
若项亦强直，状如柔痉，是湿热熏蒸，津涸筋燥，结胸而上连颈项也。亦宜陷胸，汤恐速下，变而为丸，大黄、芒硝，清其热，葶苈、杏仁，泻其湿也。
结胸之证，下阴上阳，寸浮关沉，而其可以下愈，以其下焦之阳，未至绝根，故推陷上焦之阳，使之下接阳根。若其脉浮大，绝无沉意，是阳根已绝，万不可下，下之则死矣。若迁延日久，结胸之证，无一不俱，一见烦躁，则上热已极，阳根尽泄，虽不下而亦死矣。
若轻者，名为小结胸，亦在心下，但按之则痛，与大结胸之不按亦痛异，脉候浮数滑，与大结胸之寸浮关沉异。此亦湿热郁蒸之病，宜小陷胸汤，黄连清其热，半夏降其逆，栝蒌涤其痰也。
【51】大陷胸丸 四十三
大黄半斤 葶苈子熬，半升 芒硝半升 杏仁去皮尖，熬黑，半升
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法（禁如药法 禁忌如常。）
【53】小陷胸汤 四十四
黄连一两 半夏洗，半升 栝蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
脏结
结胸与脏结不同，结胸者，阳明之病，其证不按亦痛，按则痛剧难忍，寸脉浮，关脉沉，是上热而下寒也，脏结者，太阴之病，状如结胸，其实乃太阴胸下结硬之痞证而无上热者也，饮食如故，时时下利，其脉寸浮关沉，亦如结胸，但关则小细沉紧。腑阳颓败，脏阴牢结，究与结胸脉殊。若舌上白胎滑者，其病难治，盖舌为心窍，白为肺色，心火既衰，肺津瘀浊，胶塞心宫，故舌起白胎。胃土燥热，则胎黄涩，肺金湿寒，则胎白滑也。
若胁下素有痞块，连在脐旁，痛引少腹，而入阴筋，缘土湿木郁，筋脉短急，故牵引作痛。肝主筋，脉自少腹而络阴器，其经络如此也。此其土败木贼，中气磐郁，四维不转，是名脏结。结而不解，必死无疑也。脏结之证，阴胜则寒，阳复则热，寒为死机，热为生兆。阴阳相抟，多见烦躁。复之过者，邪热内燔，亦有下证。若绝无阳证，不往来寒热，人反静而不躁，舌上胎滑者，是为纯阴，不可攻也。
误下诸变
太阳经病未解，而遽下之，其脉促而不结胸者，经中阳气，内为阴格，外为邪束，不能通达，是以脉促。而既不结胸，则表阳未陷，经气郁发，必当作汗，此为欲解也。若寸脉浮者，阳为阴格，不得下通，必结胸也。脉紧者，表阳被郁，邪火上炎，必咽痛也。脉弦者，下伤脾胃，木气不舒，肝胆之脉，布于胁肋，必两胁拘急也。脉细数者，浊阴上逆，微阳浮升，必头痛不止也。脉沉紧者，表邪外束，胃气上逆，必欲呕也。脉沉滑者，肝木不升，郁动于下，必协合外热而为泄利也。脉浮滑者，乙木郁陷，疏泄失藏，必下血也。
盖木司营血，其性上升，木气不达，郁勃动荡，乃见滑象。滑而沉者，病在于脏，故主下利，滑而浮者，病在于经，故主下血。肝脉在左关，若郁于土中，则诊见于关，郁于水内，则诊见于尺矣。
误下脾陷
太阳病二三日，方传阳明、少阳之经，乃但欲起，不能卧，烦躁如此，其心下必结。以邪逼阳明，经气不降，少阳无下行之路，二气痞塞，故胃口结滞，阳明、少阳之脉，必见弦大。若脉微弱者，此阴盛阳虚，本有寒邪在下也。寒则宜温，乃反下之，当脾陷而为泄利。若利止，必胃逆而为结胸。若泄利未止，四日见其外热，以为内热，复误下之，则阳根上泄，外热不退，而内寒下利，永无止期，此作协热利也。
太阳坏病痞证
痞证表里
痞证者，将来之太阴脏证，误下而成者。胃主降浊，脾主升清，人之心下虚空者，清阳升而浊阴降也。下伤中气，升降失职，浊阴上逆，则心下痞塞，清阳下陷，则大便泄利，故痞证必兼下利，以其中气之败也。太阴病，腹满自利，下之则胸下结硬。腹满者，痞之根，然尚未成痞，下之而胸下结硬，乃成痞矣。
如太阳伤寒，多入三阴。表证未解，应当解表，而医数下之，败其脾阳，遂协合外热，而为泄利。缘表证不解，则外热不退，下后内愈寒而外愈热，是谓协热利。清气下陷而泄利不止，则浊气上逆而心下痞硬，内寒外热，表里不解。宜桂枝人参汤，桂枝解其表，姜、甘、参、术，解其里也。
若伤寒大下之后，复发其汗，阳败阴乘，心下痞硬，理宜攻痞。如外见恶寒者，亦是表未解也，不可攻痞，攻痞则陷其表阳。当先解其表，表解后，乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤也。
前用桂枝人参，双解表里，此用桂枝解表，大黄黄连攻里者，以上则外热，此则外寒。阴阳之理，外热者必内寒，外寒者必内热。表证未解，阴邪束闭，阳郁不达，则外见恶寒，外寒则内必发热，此以外寒包其内热，故用桂枝以解外寒，大黄黄连以攻内热。痞证阴盛格阳，郁生上热，以大黄黄连推其上热，使之下达，则肺热肃清。设其下寒续生，则宜改温药矣。
【66】桂枝人参汤 四十五
桂枝别切，四两 甘草炙，四两 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
【60】大黄黄连泻心汤 四十六
大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
（臣亿等①看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味；又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。）
①臣亿等 宋·林亿、高保衡等。
清上温下
伤寒脉候浮紧，应以汗解，乃反下之，表阳内陷，紧反入里，浮紧变为沉紧，里阴逆上，于是作痞。痞证阴阳拒格，下寒上热，合用诸泻心清上温下之法。
其主大黄黄连泻心者，以浊阴逆凑，痞闷不开，阳气遏郁，必生上热，阴气凝冱，必生下寒。下寒已作，逼其上热，二气抟结，证则心下石硬，脉则关上沉紧，一定之理。若按之心下濡而不硬，诊之关上浮而不沉者，是胃阳之不降，浊气之堙郁，上热已生而下寒未作也。此缘下伤中气，胆胃逆升，土木壅遏，结滞不散，相火燔腾，故生上热。大黄黄连泻胆胃之郁热，则气降而痞消，名曰泻心，是泻少阳胆木之相火也。若下寒已作，则此法难用矣。
下寒既动，心下块硬，关上脉沉，固无用矣，而上热逼蒸，下无去路，则开发皮毛，泄而为汗。使其心下硬满，而复恶寒汗出者，则是下寒已动。宜附子泻心汤，大黄、芩、连，泻其上热，而加附子，以温下寒也。此与桂枝人参、大黄黄连，自是一证。其始中焦阴凝，未生上热，故用桂枝解其表邪，人参理其中气。迟则上热已生，故变桂枝人参之法，桂枝解其表寒，而易大黄黄连泻其里热。继则下寒已动，故变大黄黄连之法，大黄、芩、连，清其上热，而加附子，温其下寒。下寒生则上热逼郁而愈甚，故增黄芩，以清胆火也。
【61】附子泻心汤 四十七
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子炮，去皮破，别煮取汁，一枚
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
泻心诸变
伤寒中风，医不解表，而反下之，败其中气，腹中雷鸣下利，日数十行，完谷不化，心下痞满，干呕心烦，不得安静。医见心下之痞，以为热结在中，下之未尽，乃复下之，中气更败，其痞愈甚。不知此非结热，但以中脘虚亏，不能制伏阴邪，客气上逆，故成硬满。宜甘草泻心汤，甘、枣、姜、夏，温补胃气而降浊阴，芩、连，清其胆火也。
若伤寒汗出解后，胃中气不调和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，此甲木克土，土虚不能制水，水郁胆部而积于胁下，水合木邪，以贼中气，脾土陷泄而胃土逆塞也。宜生姜泻心汤，姜、甘、参、夏，温补中气，以转枢机，芩、连，清其胆火也。
【63】甘草泻心汤 四十八
甘草炙，四两 黄芩三两 干姜三两 半夏洗，半升 大枣擘，十二枚 黄连一两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。温服─升，日三服。
（臣亿等谨按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒 食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。）
【62】生姜泻心汤 四十九
生姜切，四两 甘草炙，三两 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏洗，半升 黄连一两 大枣擘，十二枚
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。
泻心变法
伤寒服泻下汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤己，下利如故。医谓内热，复以他药下之，其利不止。又谓内寒，以理中与之，其利益甚。不知理中者，分理中焦，此其利在下焦滑脱，非理中所能。宜赤石脂禹余粮汤，固其滑脱，利乃可止。若使复利不止者，此土湿木陷，后窍疏泄而失藏也，当利其小便，开其水道，则谷道闭矣。
下利上痞，总因湿旺。凡误下心痞，与泻心汤不解，口燥心烦，小便不利者，悉缘土湿木郁，不能疏泄水道。宜五苓散，燥土而泻湿也。（方在“太阳”）。
【64】赤石脂禹余粮汤 五十
赤石脂碎，一斤 太一禹余粮碎，一斤
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
泻水排饮
痞证阴阳格拒，寒热逼蒸，则生水气，所谓阴阳交，则生湿也。太阳中风，而有下利呕逆之证，是水旺土湿，胃逆而为呕，脾陷而为利也。是宜攻其水，然必表解者，方可攻之。
若其湿邪郁阻，浊气升塞，头痛干呕短气，心胁痞硬作疼，而外则汗出而不恶寒者，是表解里未和也。宜十枣汤，大枣培土，芫、遂、大戟，泻其里水也。
凡伤寒，发汗吐下解后，心下痞硬，噫气不除者，缘土败湿滋，胃气上逆，肺郁痰化，清道壅塞。宜旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中气，半夏、姜、赭，降其冲逆，旋覆，行其痰饮也。
他若病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，心中痞硬，气冲咽喉，不得喘息，此为湿盛胃逆，浊阴填塞，肺郁而化寒痰，停瘀胸膈，故气冲而不下也。法当吐之，以瓜蒂散，涌其寒痰。但吐法颇升膈上清阳，诸亡血之家，肺气素逆，勿用此法。
【59】十枣汤 五十一
芫花熬 甘遂 大戟
上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱匕，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱匕；得快下利后，糜粥自养。
【65】旋复代赭汤 五十二
旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草炙，三两 半夏洗，半升 大枣擘，十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
【67】瓜蒂散 五十三
瓜蒂熬黄，一分 赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。