『名医经验』姜尚贤主任医师治疗肝硬化腹水的经验

肝硬化腹水多由情志郁结，饮食不节，长积等因素，损伤肝脾，阻滞气血，以致气、血，水瘀积而成。其症往往本虚标实，攻之易伤正气，补之又恐恋邪，治疗颇为棘手。姜老根据其发病病机，和60年临床经验，对本病的治疗原则以祛水消胀，理气活血化瘀，清热利湿，养阴益气四法运用为原则，以利水而不伤阴，攻邪而不伤正为宗旨，每获良效，兹就其辨证用药特点，概述如下。
　　1论久暂。分阶段。果断攻邪
　　在临床中一般医者对本病多从阴证。虚证论治，以温外为主。姜老认为应该论久暂，分阶段，果断攻邪。以“急则治标，缓则治本”为治疗原则。治标，就是祛水，尤其腹水初起时，实证居多，更当攻之。诚如张子和云：“先论攻邪，邪去则元气自复也”。盖邪水聚则阻滞气机，生化不行，进补则气血愈壅，于病无益，不若攻水，邪散则气血流通而自得其养。本病属本虚标实，攻之宜准不宜狠，如甘遂，大戟，芫花等峻逐之剂多不用，否则徒损真气，病亦不去，而犯虚虚之戒。多取黑白丑适量研粉分服，亦不可久投。制秆实脾，乃干克之定法，一般攻逐之剂二三投之后，当合健脾扶正之品，意在缓图，不失治本，否则图快一时，前功尽弃。
　　2调气血．化湿滞．大胆清利
　　血与水异各同类，血可化水，水可化血。姜老认为该病属气滞血瘀水停，治血莫先于治水，行气莫忘理气，理气药多香燥，易却伤肝阴，多避而不用。常用枳壳、佛手、香橼等疏肝理气，开水气之凝结。若对本病只顾调血气，化湿热，而忽视湿热的一面，则治疗难以奏效。因为腹水内聚，郁结成久，往往化生湿热，“气有余便是火”，故《内金》云：“诸腹胀大，皆属于热，所以清热利湿，实为治疗关键，否则湿热不去，气滞瘀阻更甚，湿热伤阴，更致肝失濡养，不得疏泄，中克脾土，水湿不运，造成恶性循环。但清热利湿当以淡渗为主，如薏苡仁、茯苓、猪芩、碧玉散等，若舌苔白腻方用辛燥温药。
　　3审证候。辨虚实，灵活施治
　　本病论表现为气滞血瘀，水湿郁积化热，主要责之于肝、脾、肾三脏受病，临床所见阳虚者较少，阴虚者十居其七，今时之人，生活安逸，多于谋虑思考，体阴恒多不足。如见舌尖红，苔薄净或少苔，口中干腻或干舌，便露阴虚端貌。故取四逆散合已椒苈黄丸为主方，腹胀尿少，佐以车前草、内金、白茅根、白术、木香、赤茯芩、猪芩。结合证候表现，按照不同阶段，灵活运用上方，多能获得预期疗效。固肝主疏泄，以散为补，其为刚脏，体阴而用阳。肝阴虚则疏泄失调。白芍为敛肝阴而清虚热之品，且能利水，故重用之。并得甘草酸甘化阴，缓急止痛，肝区疼痛最宜，符合“肝若急，急食甘以缓之”之旨，四逆散方药虽简，只要变更其方药用量，如白芍用至30～50克，谌为调气活血，疏肝缓急之妙方，合已椒苈黄丸大有利水而不伤阴之妙，方中大黄能清肝利胆而活血逐瘀，推陈致新，且能开胃，实证则用，特别是腹见青筋暴露，尤其当用之，虚证则不用，而代之以黄芪，黄精之类。该方一般不用椒目，阴虚明显时方用，变通之妙，有乎一心。

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