胡希恕老先生白话解读—《伤寒论》第67条(苓桂术甘汤证)
华医世界
图左*著名中医学家胡希恕老先生
苓桂术甘汤是著名的祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效，主治中阳不足之痰饮。症见胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
临床上，本方常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。
苓桂术甘汤治疗痰饮的原理是什么？什么情况下用效果最好呢？
又到了每周一次的胡希恕老先生讲解《伤寒论》。本周小师妹为大家带来的是胡希恕老先生为我们讲授苓桂术甘汤证。
下面，让我们花上5分钟，来阅读今天的内容吧！
原文回顾
伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术 甘草各二两（炙）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
讲解部分
症状详解
条文开头两字便是“伤寒”，指的就是无汗的太阳伤寒，依法当发汗，不可吐下，“若吐、若下”都属于误治。
如果误治会怎样呢？表不解，气上冲。
如果此时里有停水，非挟气上冲往上犯不可，所以“心下逆满，气上冲胸”。
由于原来是太阳伤寒，吃泻药，表不解，所以气上冲胸。
若里有停水，那么心下（即胃）就逆满。吐下都伤胃气，胃气虚损，所停之水就往胃上来，因此心下这个部位便觉逆满。
“逆满”
这两个字用得很好：满是满，逆是从下往上来。
“起则头眩”
一动脑袋就要晕，这是胃有停水的一个主要症候。
“脉沉紧”
说明里有水。
里有水饮，就是水饮入胃，所以这个脉大都会现沉象。
紧脉也主饮、主痰。
脉沉紧——里有寒饮。
《金匮要略》：“脉得诸沉，当责有水。”
本来这个病就是里有停水，但大夫在伤寒这个阶段给患者吃泻药、吃吐药，这全是错误的，就使得气上冲，于是水也伴着气上冲，所以就出现了“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”这些症候。
治疗方法
这个病怎么治呢？
就应该用苓桂术甘汤。
苓桂术甘汤，就是桂枝甘草汤加茯苓、白术。
桂枝甘草汤能降冲气，加苓术就能利尿，就能治这个病了。
桂枝甘草汤证
“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
治疗禁忌
“发汗则动经”
就是说，这种情况下更不能发汗。
所以你看，这个方也注意了这一点。我们方才说了，里有停饮不能发汗。这个病本来是伤寒，误用吐下后其气上冲，这说明什么呢？
说明表证未解。所以还是得解表。
解表的常规思路就是发汗，但目前这个情形反而不能发汗，而是非利水不可。所以正确的方药就是苓桂术甘汤，切不可再发汗，不然就是错上加错。虽然问题是表未解，但是你通过利水治其气冲，这表自然就解了。
要是发汗的话，“则动经”，就是说这个水毒，也可以称为“水邪”，会动悸经脉。
“动经”又应该怎么理解呢？
发汗，其实也是截夺脉管里的血液。我们身体里有水，水借这个机会也渗透到脉管里去。如果不发汗，这个问题就不大。
我们说“营卫不和”，发汗就能使它们调和。但如果是在有停水的情况下，发汗就会使得水毒乘虚而入到经脉里去，也就是进入血管说，这就是“发汗则动经”。
“身为振振摇者”
意思是，动悸经脉之后的体征，就是身上振振摇，直白点讲就是战振而摇摆。
这怎么治呢？“苓桂术甘汤主之”，就是也得用这个药，用茯苓桂枝白术甘草汤。
类方比较
苓桂术甘汤和苓桂甘枣汤，都是由桂枝甘草汤加味而成的。
先来回顾一下苓桂甘枣汤的原文——
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤 甘草二两（炙） 大枣十五枚（掰） 桂枝四两（去皮）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
苓桂甘枣汤=桂枝甘草汤+茯苓、大枣
苓桂术甘汤=桂枝甘草汤+茯苓、白术
因为有白术，这个方的利尿作用就强多了。但是治悸烦的话，两个方还是有区别的。苓桂甘枣汤里茯苓用量是半斤，而苓桂术甘汤里的茯苓才四两。但是，苓桂术甘汤证的头眩晕得厉害，说明胃内蓄水多。
白术应该怎么用？
很多人说，白术健脾胃，所以脾胃有病就要用白术，但实际上并不是这么简单。
用白术效果好的情况，是胃里有停水。
如果胃虽然有炎性病变，却没有水，这种情况下用白术反而有害而无益。
因为白术味苦性温，按照西医的说法，白术含有一种刺激性挥发油，能刺激胃黏膜充血，如果用在发炎的胃上，反而会治坏。
所以，古人用药时其实也已经注意到了这一点：
胃停水就是胃虚有寒，水性寒，用白术就对了。
一定要记住：
白术是健胃药不假，但不是遇到胃病就能用的。能用白术、用苓桂术甘汤的情况，是胃有停水而气冲、眩晕，心下逆满、气上冲胸。
临床应用指南
适应症
苓桂术甘汤这个方子很常用。我们在临床上一般见到的头晕，只要没有其他的病变，很多都可以用这个方，尤其是还有心悸的情况。
心悸、头晕，或者兼有小便不利的话，那么这个方子再加上泽泻就挺好的。
如果患者是因为贫血而导致的头晕，并且也有这个方剂的表现，你可以合用当归芍药散。
苓桂术甘汤合当归芍药散，尤其能治疗女同志的贫血头晕、经血不利。
方药加减
用苓桂术甘汤要学会随症加减。
苓桂术甘汤+泽泻=苓桂术甘汤+泽泻汤
（泽泻汤=泽泻+白术）
胡老先生的小贴士
“我一般不用白术，而用苍术，因为我在临床上有个体会，这个白术不如苍术。古人不分白术、苍术，但后世给分了。我在临床上觉得，苍术要比白术好，白术有点燥了。”
古人有句话：“怪病当问水”，神经官能病也与停水有很大关系，所以患者经常表现为无故眩晕，诸如此类的病大多都是停水又气上冲。
不过，如果还有恶心的症状，那就不能用了，因为有恶心，那就是吴茱萸汤证。只要不恶心，这种头晕、心跳，这个方子基本都可以用。
苓桂术甘汤是治疗痰饮的经典名方，胡希恕老先生的解读，你看懂了吗？
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读完这篇胡希恕老先生对于苓桂术甘汤证的讲解，你是否颇有些收获，意犹未尽？