胡希恕老先生白话解读—《伤寒论》第67条(苓桂术甘汤证)

华医世界

图左*著名中医学家胡希恕老先生

苓桂术甘汤是著名的祛湿剂,具有温阳化饮,健脾利湿之功效,主治中阳不足之痰饮。症见胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧

临床上,本方常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。

苓桂术甘汤治疗痰饮的原理是什么?什么情况下用效果最好呢?

又到了每周一次的胡希恕老先生讲解《伤寒论》。本周小师妹为大家带来的是胡希恕老先生为我们讲授苓桂术甘汤证。

下面,让我们花上5分钟,来阅读今天的内容吧!

原文回顾

伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。


茯苓桂枝白术甘草汤方


茯苓四两 桂枝三两(去皮) 白术 甘草各二两(炙)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

讲解部分

症状详解

条文开头两字便是“伤寒”,指的就是无汗的太阳伤寒,依法当发汗,不可吐下,“若吐、若下”都属于误治。

如果误治会怎样呢?表不解,气上冲。

如果此时里有停水,非挟气上冲往上犯不可,所以“心下逆满,气上冲胸”。

由于原来是太阳伤寒,吃泻药,表不解,所以气上冲胸。

若里有停水,那么心下(即胃)就逆满。吐下都伤胃气,胃气虚损,所停之水就往胃上来,因此心下这个部位便觉逆满。

“逆满”

这两个字用得很好:满是满,逆是从下往上来。

“起则头眩”

一动脑袋就要晕,这是胃有停水的一个主要症候。

“脉沉紧”

说明里有水。

里有水饮,就是水饮入胃,所以这个脉大都会现沉象。

紧脉也主饮、主痰。

脉沉紧——里有寒饮。

《金匮要略》:“脉得诸沉,当责有水。”

本来这个病就是里有停水,但大夫在伤寒这个阶段给患者吃泻药、吃吐药,这全是错误的,就使得气上冲,于是水也伴着气上冲,所以就出现了“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”这些症候。

治疗方法

这个病怎么治呢?

就应该用苓桂术甘汤。

苓桂术甘汤,就是桂枝甘草汤加茯苓、白术。

桂枝甘草汤能降冲气,加苓术就能利尿,就能治这个病了。

桂枝甘草汤证

“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”

治疗禁忌

“发汗则动经”

就是说,这种情况下更不能发汗。

所以你看,这个方也注意了这一点。我们方才说了,里有停饮不能发汗。这个病本来是伤寒,误用吐下后其气上冲,这说明什么呢?

说明表证未解。所以还是得解表。

解表的常规思路就是发汗,但目前这个情形反而不能发汗,而是非利水不可。所以正确的方药就是苓桂术甘汤,切不可再发汗,不然就是错上加错。虽然问题是表未解,但是你通过利水治其气冲,这表自然就解了。

要是发汗的话,“则动经”,就是说这个水毒,也可以称为“水邪”,会动悸经脉。

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“动经”又应该怎么理解呢?

发汗,其实也是截夺脉管里的血液。我们身体里有水,水借这个机会也渗透到脉管里去。如果不发汗,这个问题就不大。

我们说“营卫不和”,发汗就能使它们调和。但如果是在有停水的情况下,发汗就会使得水毒乘虚而入到经脉里去,也就是进入血管说,这就是“发汗则动经”。

“身为振振摇者”

意思是,动悸经脉之后的体征,就是身上振振摇,直白点讲就是战振而摇摆。

这怎么治呢?“苓桂术甘汤主之”,就是也得用这个药,用茯苓桂枝白术甘草汤。

类方比较

苓桂术甘汤苓桂甘枣汤,都是由桂枝甘草汤加味而成的。

先来回顾一下苓桂甘枣汤的原文——

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 甘草二两(炙) 大枣十五枚(掰) 桂枝四两(去皮)

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

苓桂甘枣汤=桂枝甘草汤+茯苓、大枣

苓桂术甘汤=桂枝甘草汤+茯苓、白术

因为有白术,这个方的利尿作用就强多了。但是治悸烦的话,两个方还是有区别的。苓桂甘枣汤里茯苓用量是半斤,而苓桂术甘汤里的茯苓才四两。但是,苓桂术甘汤证的头眩晕得厉害,说明胃内蓄水多

白术应该怎么用?

很多人说,白术健脾胃,所以脾胃有病就要用白术,但实际上并不是这么简单。

用白术效果好的情况,是胃里有停水。

如果胃虽然有炎性病变,却没有水,这种情况下用白术反而有害而无益。

因为白术味苦性温,按照西医的说法,白术含有一种刺激性挥发油,能刺激胃黏膜充血,如果用在发炎的胃上,反而会治坏。

所以,古人用药时其实也已经注意到了这一点:

胃停水就是胃虚有寒,水性寒,用白术就对了。

一定要记住:

白术是健胃药不假,但不是遇到胃病就能用的。能用白术、用苓桂术甘汤的情况,是胃有停水而气冲、眩晕,心下逆满、气上冲胸。

临床应用指南

适应症

苓桂术甘汤这个方子很常用。我们在临床上一般见到的头晕,只要没有其他的病变,很多都可以用这个方,尤其是还有心悸的情况。

心悸、头晕,或者兼有小便不利的话,那么这个方子再加上泽泻就挺好的。

如果患者是因为贫血而导致的头晕,并且也有这个方剂的表现,你可以合用当归芍药散。

苓桂术甘汤合当归芍药散,尤其能治疗女同志的贫血头晕、经血不利。

方药加减

用苓桂术甘汤要学会随症加减。

苓桂术甘汤+泽泻=苓桂术甘汤+泽泻汤

(泽泻汤=泽泻+白术)

胡老先生的小贴士

“我一般不用白术,而用苍术,因为我在临床上有个体会,这个白术不如苍术。古人不分白术、苍术,但后世给分了。我在临床上觉得,苍术要比白术好,白术有点燥了。”

古人有句话:“怪病当问水”,神经官能病也与停水有很大关系,所以患者经常表现为无故眩晕,诸如此类的病大多都是停水又气上冲。

不过,如果还有恶心的症状,那就不能用了,因为有恶心,那就是吴茱萸汤证。只要不恶心,这种头晕、心跳,这个方子基本都可以用。

苓桂术甘汤是治疗痰饮的经典名方,胡希恕老先生的解读,你看懂了吗?

欢迎您在文末留言,与大家一起探讨~

读完这篇胡希恕老先生对于苓桂术甘汤证的讲解,你是否颇有些收获,意犹未尽?

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