聚焦缺血性心脏病与冠脉微血管功能障碍
很多有缺血性心脏病症状和体征的患者没有明显的（>50%）冠状动脉狭窄，这种情况被称为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA），与无症状人群相比，其主要心血管事件风险增加。
INOCA的主要危险因素包括血脂异常、肥胖、代谢综合征和糖尿病。代谢异常与INOCA之间的病理生理关联可能涉及CMD（图1）。
图 1 非阻塞性和阻塞性冠状动脉疾病中的冠状动脉微血管功能障碍
备注：COX，环氧合酶；EC，内皮细胞；ET-1，内皮素-1；ETA，内皮素受体A；ETB，内皮素受体B；NO，一氧化氮；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；ROS，活性氧；VSMC，血管平滑肌细胞。
非阻塞性冠状动脉疾病中CMD的基本机制仍未完全阐明，动物研究和临床研究提示，内皮功能障碍是CMD发病机制的关键环节。交感神经活动增强和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可引起冠状动脉血管收缩。此外，源自脂肪细胞的游离脂肪酸和瘦素也会导致肾上腺素能升高。微血管结构变化也会导致CMD。
图 2 微血管功能障碍是急性冠脉综合征的潜在病理生理机制
急性心肌梗死后及时再灌注治疗有助于减少梗死面积，改善心室功能和临床结局。但是有一些患者在心外膜冠脉狭窄改善后会出现无复流现象，特别是女性患者。并不是所有的患者血运重建后都能重新建立有效的微循环灌注。动物实验表明，PCI后再灌注欠佳与内皮损伤和/或远端栓塞继发的微血管阻塞（MVO）有关。此外，MVO是不良左心室重塑的独立预测因子。重新对7项随机试验进行的汇总分析结果显示，STEMI患者在初次PCI后存在MVO及其严重程度与1年内重大不良心血管事件密切相关。
缺血再灌注和/或相关合并症（代谢功能异常、高血压、衰老和血脂异常）导致的冠状动脉微血管内皮损伤被认为在无复流现象中起关键作用。其他机制包括炎性途径的活化、肌细胞水肿、血小板活化或白细胞浸润。随着缺血再灌注损伤严重程度的增加，甚至发生更广泛的微血管损伤，血管通透性增加，毛细血管壁变薄，活细胞间连接的丧失，从而导致水肿，甚至是心肌内出血。
图 3 无复流相关的微血管功能障碍病理生理机制
急性心梗血运重建后的患者，有一部分会有发作性心绞痛，CMD是其重要原因。CMD与不良心室重塑、心功能障碍以及不良预后相关。导致再灌注急性心梗中微血管损伤的几种机制与导致心肌细胞损伤的机制没有区别。然而，迄今为止，两种病理状况之间的时间和因果关系都需要进一步明确。
CMD的危险因素与心外膜大血管疾病的危险因素相似，包括糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、吸烟以及年龄增长等（图4）。
图 4 微血管对危险因素的反应
备注：NO，一氧化氮；ROS，活性氧
文献索引：Padro T, et al. ESC Working Group on Coronary Pathophysiology and Microcirculation position paper on 'coronary microvascular dysfunction in cardiovascular disease'. Cardiovasc Res. 2020 Mar 1;116(4):741-755. doi: 10.1093/cvr/cvaa003. PMID: 32034397.
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