朱木通 臨床病例(242)肝病兼腎病與柴胡薑桂湯

  • 小兒腸炎、四逆湯與白頭翁湯之區別

    年齡性別 男,9個月。
    發病情形 當六個月時,患急性腸炎,發熱下痢,日夜十餘行,歷經各小兒科醫生,大抵以氯黴素、鹽水注射而已。然而下痢不稍差。但荏苒三月餘,熱已退,下痢依然,而日漸衰弱、蒼白,乃名之慢性腸炎。
    脈象及症候 原來其父本籍豐原,隨父母來嘉居住,在故鄉祖父亦為中醫,聞訊乃付來處方一劑,函命其依法服用,據云是白頭翁湯加檳榔訶子。
    配藥服用,向晚服初煎,須臾下痢更甚,據說約一小時下痢十餘行,至晚上九時左右,不計其數。此時舉家恐惶,不知所措,嗣由同事之介紹請我往診。

    患兒衰弱之甚,蒼白中呈浮腫。腹膨滿、微熱、口渴、下痢粘液便、尿多而白、手足厥冷、脈微細。
    對此證,我認為是「少陰利」,應用四逆輩之附子乾薑,反以苦寒白頭翁、黃連、黃柏之白頭翁湯,所以,適得其反,宜其下痢更甚也。

    用藥 用「四逆輩」之茯苓四逆湯。
    結果 是夜十時左右服藥,旋睡去。翌日全日排有形便共四次。第二日原方,排正常便二次,身體同復暖和、活潑。第三日依然用原方,於是痊癒停藥。共計僅服三帖。
    備註 按四逆湯與白頭翁湯,皆出金匱要略痢疾門。前者為辛熱藥,治寒痢;後者為苦寒藥,治熱痢。寒熱之別,懸若雲泥,中醫臨床家必須銘記也。
    此例始誤於長期使用氯黴素,由陽證而成為陰證,衰弱。
    最後以一劑白頭翁湯,幾乎不可收。不過,其祖父所以擬此方者,只憑傳聞而已,所謂「隔海問病」,情有可原。仲師曰:「問不厭其詳」,蓋戒其不可輕易擬方也。

    茯苓四逆湯:茯苓、甘草、乾薑、人參、附子

  • 肝病兼腎病與柴胡薑桂湯

    年齡性別 女,65歲。
    發病情形 有胃下垂,半月前忽然發熱,同時腹滿、疝痛、浮腫,乃請省立病院高醫師往診。蓋患者之女兒曾經服務於該院為護士,同事間交情不錯,所以隨請隨到。
    據云當時高醫生未曾診出病名,僅以葡萄糖一針敷衍了事,而病狀依然。於是轉X醫院, 經X博士診為肝炎,併發腎臟炎。幾經應急治療,腹膨滿旋消旋脹。乃於昨夜用瀉便劑,排出少許粘液便,熱退。可是瀉便後,一切症狀轉為複雜而危殆,遂由其妯娌轉囑我往診。
    脈象及症候 患者坐臥轉側必需家人扶持,狀頗樵摔疲倦苦楚,呻吟。
    體質瘦小、貧血、熏黃、皮膚乾燥,外觀上頗似癆癠。顏面及下肢浮腫。腹膨滿壓痛,如覆釜狀,但弛緩綿軟、空虛、鳴動,按之瓦斯充滿。
    舌乾燥而赤肌無苔、手足溫、身微熱、脈弦遲。
    主訴;全身疲憊、沉重、體疼、頭痛、口苦、口乾、嗜熱飲、胸協苦滿、心悸、嘔不止、季脅下(右)壓痛、頭汗、便秘、小便短赤、不食、不眠。
    就中以不眠及精神恐怖為重要;每因眼合,則見妖魔鬼怪。驚惶失措,精神不安。屢屢譫語。
    用藥 柴胡桂枝乾薑湯
    結果 服藥後,嘔吐止,口乾除,頭眩、心悸差,腹滿痛減,頭汗亦止,睡眠佳。最顯效者為浮腫盡消、大便通,其他亦差。
    翌日來診,可以乘三輪車,由其兒媳扶持。自云所苦去大半。唯腹滿未甚消。第二、三日,不兼三輪車而由其兒媳以機車載其來診。原方。
    備註 在這一複雜嚴重危病之中,初診時,我「問不厭其詳」,將各種症狀分別加以整理,而發見「主證」在於「柴胡湯證具」(傷寒論),雖然經過誤治,但臨床所見「柴胡證仍在」(傷寒論)。於是,我決定從柴胡湯中找出答案。
    但柴胡湯中,有實證、虛證之別。實證者大柴胡湯,患者雖「便秘」、「腹滿」、「嘔逆」,但體質老衰、虛秘、虛滿,是不適合。柴胡加龍骨牡蠣湯,也是實證之劑,也不適合。
    至於小柴胡湯,屬於「和解之劑」,在此危急之際,有「緩不濟急」之嫌。
    最後乃於虛證柴胡桂枝乾薑湯著眼;脈弦遲、大便虛秘、腹虛滿、頭汗等等。所以用此方者,重用在於辛溫之桂枝、辛熱之乾薑。古人所謂「棘手著文章」, 此之義也。
    第四日,自云已無所苦楚,要求置全力於胃症狀。
    第五日、六日,為應其要求而轉用厚朴溫中湯,再轉安中散料加茯苓。胃症狀亦稍癒,食慾稍退,而全身血色亦佳,唯大便仍不太暢通。
    第七日忽以電話要求急診;突然惡寒戰慄、高熱、嘔逆、大渴、腹滿痛、肢節痛、讚語妄言、脈浮弦。知為「太陽與少陽併病」(太陽下),依傷寒法,轉用柴胡桂枝湯。一帖「太陽與少解,而各症狀俱除,此方共服三帖。
    十一日,回復柴胡桂枝乾薑湯。各種症狀可以說大部痊癒。自初診至停藥共計十四帖。
    當時我對此嚴重危殆之例,頗感複雜紛紜,但經過考慮,則本患者之中心「證」,始終不離「柴胡湯證具」。以此,一開始使投以柴胡桂枝乾薑湯。一劑見效如桴鼓。其間如忽然惡寒戰慄、高熱,也不過是傷寒論中之「併證」而已。因此,據傷寒論條文「「太陽與少陽併病」,轉用臨時性之柴胡桂枝湯,一劑病除,三劑全治。
    對此種大病、危病,蓋在治療過程中,皆依據傷寒論原則「證」,按步就班,故能輕而易舉,於短短十四、五日間收到顯效。

    柴胡桂枝乾薑湯:柴胡、桂枝、乾薑、黃芩、天花粉、牡蠣、甘草

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