[深度剖析] “十二指肠憩室”的病因、临床表现、影像特点及鉴别诊断（建议收藏）
【概述】
十二指肠憩室是十二指肠壁层局部向外膨出形成的袋状突出，可发生于十二指肠各段，单发或多发，60%〜70%发生在十二指肠降段的内侧壁，其次是十二指肠水平段及与空肠曲交界处，十二指肠上部很少见。十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary diverticulum， JPD)或壶腹周围憩室（periampullary diverticula，PAD) 是指发生于十二指肠乳头开口以及壶腹周围2〜3cm处的憩室。十二指肠憩室可发生在任何年龄，发生率为2%〜22%，多见于中年以上人群，且随年龄的增长而增高，女性更为多见。
【病因】
十二指肠憩室的形成原因不十分清楚，但是它的发生，可能与某些肠壁上生长发育过程中出现的薄弱点有关。憩室易发于十二指肠乳头旁可能与下列因素有关：①从胚胎发生学来看，十二指肠乳头部是前肠和后肠的结合部，为先天性薄弱区；②胆胰壶腹(vater壶腹)周围为共通管连接部的薄弱区，其中有胆管、胰管、血管等结构通过，这不仅容易造成局部肌层缺陷，而且缺乏坚实的结缔组织支持；③胆胰壶腹括约肌 (oddi括约肌)收缩时反复牵拉十二指肠壁，对JPD形成也有一定的作用。随着年龄增长，十二指肠平滑肌的张力逐渐减弱以及肠腔内压增大可能促进这些薄弱部位外突，并穿入背侧胰腺和腹侧胰腺在胚胎期的融合处或是胆总管和胰管的入肠部位形成憩室。此外，肠外病变所形成粘连的牵拉，也是憩室的致病因素之一。
【病理】
十二指肠憩室有真性憩室和假性憩室两种，真性憩室包含肠壁各层构造，属于先天性发育异常；假性憩室为十二指肠黏膜和黏膜下层组织穿过肠壁肌层、向外膨出而成，属于获得性异常，较常见。
在憩室形成的初期，憩室壁可能还含有肌层；往往随着憩室的增大，憩室壁大多没有肌层。憩室多数单发，多发者也不少见；有时还可伴发空肠、回肠和食管憩室。与其他消化道憩室不同，十二指肠腔内憩室内外都为肠黏膜，上皮下只能见到很薄的纤维肌层，血运很差。在十二指肠乳头区的憩室，有时可以有胰管或胆总管开口于其内。憩室炎症扩散到乳头，可引起乳头水肿。极少数憩室可压迫胰管引起阻塞，导致胰腺坏死。憩室可以发生炎症，憩室内壁黏膜充血、水肿、糜烂，甚至有溃疡形成。少数憩室内有异位胰腺组织。
【临床】
大多数十二指肠憩室患者无临床症状，憩室常常在X线钡剂检查、纤维内镜检査或外科剖腹探査时被偶然发现，约10%的患者可有以下临床症状：①上腹部疼痛或不适，局部压痛，可能源于憩室内食物潴留引起的炎症反应；②上消化道出血或憩室穿孔，一般由憩室破裂引起，以上表现可见于任何部位的十二指肠憩室；③胆管炎或胰腺炎表现，可能源于憩室炎症或结石导致的胆管或胰管引流不畅，该表现仅见于JPD。
【影像学】
诊断十二指肠憩室主要依靠上消化道钡剂造影和消化道内镜检查，近年来螺旋CT和MRCP也被用于该病诊断。ERCP检查不仅可以明确憩室与胆胰管的关系，还可进行组织活检或取出憩室内的潴留物以进行细菌培养。十二指肠纤维内镜检查以侧视镜为佳，能直视憩室口。
十二指肠憩室的影像学表现为：
1.X线表现 显示憩室的最好位置应取卧位(俯卧或仰卧)。十二指肠降部憩室表现为突向腔外的圆形或椭圆形囊袋状影，轮廓光滑，有狭颈，并可见十二指肠黏膜伸进憩室内（图1 )。憩室大小不一，直径可仅数毫米大小，但也可大至数厘米以上。当憩室颈部较狭窄时，立位可见其内有液平；巨大憩室还可以见到造影剂、滞留液、气体三层密度影。有时由于憩室颈狭窄，食物进入憩室内排出困难，在胃肠钡餐检查中有时可见憩室内充盈缺损影，此时应与肿瘤鉴别。十二指肠乳头区憩室在行低张造影时，有时可见钡餐进入憩室后，又进入胆总管和胰管。在合并憩室炎症时可显示黏膜纹增粗，乳头水肿增大，并有刺激征象；此时钡餐造影憩室由于“激惹征”往往充盈不甚满意，加上乳头扩大，临床上也可有黄疸表现，不要误诊为胰头癌所致十二指肠异常改变。
图1 十二指肠憩室
2.CT表现 为十二指肠管腔旁的囊袋状影，常可见气液平（图2〜图4）。当液体完全填充憩室时可误认为是胰头囊性肿块（图5)。十二指肠腔内憩室内可见对比剂及气体，周围包绕强化的十二指肠黏膜。
图2 十二指肠乳头旁憩室
图3 十二指肠降段憩室
图4 十二指肠乳头旁憩室
图5 十二指肠憩室误诊为胰头病变
十二指肠憩室的典型CT表现提示病变处于稳定期，表明憩室并未继发感染、穿孔等并发症。当表现为憩室壁增厚及显著强化、肿块形成及其周围组织或间隙液性渗出或积气，是憩室继发感染或穿孔的重要 CT征象，具有十分重要的临床意义(图6)。
图6 十二指肠憩室炎
3. MRI及MRCP表现 在MRI横断面T2WI上，可以很容易看见憩室内的液气平面。冠状面T2WI 可以更好地显示憩室的位置，其与壶腹区域之间的距离，和其相关的胆管、胰管的扩张（图7)。注射促胰液素有助于排除任何功能性胰腺胆管阻塞，同时能更好地显示憩室和十二指肠肠腔的关系，以及憩室内的成分(如果怀疑胆管有堵塞，使用钆螯合物后伴随胆汁分泌排泄，这有助于判断是否存在任何功能性的胆管分泌障碍)。
图7 十二指肠降段憩室
MRCP检査可清晰显示胆胰管解剖及其Oddi括约肌的功能改变，还可同时显示十二指肠内部形态，后者往往形成类似十二指肠钡剂造影的效果，这不仅有助于分析壶腹乳头部异常，还可判断胆系外病变对胆胰管结构的影响。在正常情况下，十二指肠管腔内可存在一定量的生理性液体，这是MRCP显示十二指肠及其憩室的基础。
憩室在MRCP表现为于十二指肠环内侧突出的囊袋状气体或液体信号，在轴面及冠状面T2WI表现为位于十二指肠环内侧与胰头之间的类圆形或囊袋状高信号，其内可有气一液平面或全部为液体信号填充。憩室体积较大时可悬垂于十二指肠后外侧，憩室口常见与十二指肠黏膜相延续的低信号带。当憩室轮廓模糊，其内液体信号较低时，提示可能有潴留物。MRCP和MRI对检出少量气体不敏感，使得部分JPD与胰腺囊性病变的影像表现相似，可能给鉴别诊断带来困难。对这部分患者应建议X线钡剂造影，以明确病变来源。与ERCP相比，MRCP属于非侵入性检查，成功率高，安全性好，容易显示梗阻近侧的胆管异常，成像效果较少依赖操作者的经验和操作水平。
【鉴别诊断】
十二指肠憩室应与胰头囊性肿瘤以及腹膜后局限性积气相鉴别。胰头囊性肿瘤通常表现为胰头部囊性肿块，边界清晰，增强扫描其内可见条状分隔，不含气体及气液平改变。腹膜后局限性积气发生于十二指肠溃疡穿孔或外伤导致十二指肠腹膜后段破裂，该病临床病史典型，症状明显，容易鉴别。胆总管开口附近憩室还需与胆总管下段积气鉴别。胆总管下段积气常合并肝内外胆管积气。