『8分钟创伤』第一掌骨基底部骨折的手术修复
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第一掌骨基底部骨折往往通过非手术治疗即可以得到比较满意的结果。如果不能确定骨折可以从手术治疗中获益，盲目手术则可能导致对线不良、伴有疼痛的腕掌关节炎以及对手的功能造成损害。今天，就了解一下掌骨基底部骨折的评估、手术指征以及普遍接受的手术修复技术。
适应证
闭合复位不佳者：①掌骨基底部骨折成角＞30°；②关节内骨折，移位＞1~2mm；③关节面嵌插骨折；④拇指腕掌关节半脱位／脱位。
复位良好，但石膏不能维持位置者。
开放性骨折。
合并软组织损伤，提供了较好手术入路者（如烧伤）。
禁忌证
石膏固定的无移位的骨折。
患者依从性差或合并严重的内科疾病。
手无功能者（相对禁忌证）。
术前准备
患手应拍摄正位、侧位和斜位X线片。
患侧拇指腕掌关节准确的正位（Robert's view)和侧位（Bett's view)X线片。
健侧拇指腕掌关节的正位和侧位X线片（对比用）。
关节内损伤通过X线片难以评估者，需行CT检查。
骨折的分类：（1)关节外的掌骨基底部骨折。（2)关节内两部分骨折（Bennett骨折）。（3)关节内三部分骨折（Rolando骨折）。（4)关节内粉碎性骨折。
检查有无合并伤（包括肌腱断裂、掌骨骨折和掌指关节不稳）。
记录神经、血管的功能状态。
固定方法的选择：克氏针、断端螺钉固定、钢板加螺钉固定、外固定。
向患者交代拇指掌骨骨折手术治疗常见的手术并发症。
体位和麻醉
患者仰卧位，患肢置一个手伸展台。
上肢绑气囊止血带，包括患侧的前臂。
局麻或全麻。
手术技术
闭合复位和经皮撬拨复位
基底部骨折：
（1)纵向牵引掌骨远端，并轻度旋前、后伸，然后手指按压住骨折顶点，使之复位。
（2)用两根0.11cm(0.045英寸）的克氏针固定。
▲ 经皮穿针技术：基底部骨折
Bennett 骨折：
（1)先纵向牵引拇指掌骨远端，并轻度旋前和外展，同时手指按压拇指腕掌关节的手背桡侧缘。
（2)用两根0.11cm(0.045英寸）的克氏针固定，不必对掌尺侧小骨块同时进行固定。
▲ 经皮穿针技术：Bennett 骨折
Rolando骨折和粉碎性骨折：
（1)纵向牵引拇指掌骨远端。
（2)用尖嘴复位钳进行复位，用两根或多根克氏针固定。
（3)考虑合并使用外固定。
切开复位内固定
桡掌侧入路（Wagner切口），基底部骨折，Bennett骨折，Rolando骨折和粉碎性骨折
在拇指掌骨段，在背侧毛际区和掌侧光滑区的皮缘分界线处纵向切开。在腕横纹远端，将切口向尺侧缘做弧形延伸，直至桡侧腕屈肌腱的桡侧缘。
▲ 在拇指掌骨段沿背侧毛际区和掌侧光滑区的皮缘分界线处纵向切开，在腕横纹远端，将切口向尺侧缘做弧形延伸，直至桡侧腕屈肌腱的桡侧缘
钝性分离皮下组织，暴露第一掌骨基底部、鱼际肌和腕掌关节的关节囊。注意保护桡神经的感觉支和正中神经的掌皮支，该神经支走行可能和切口平行或交叉。前臂外侧皮神经和桡动脉的掌浅弓都可在术野近端看见。
将鱼际肌（拇短展肌和拇对掌肌）从第一掌骨基底部掌侧进行骨膜下剥离，同时切断腕掌关节的关节囊。应避免损伤拇长展肌在掌骨基底部的止点。
▲ 将鱼际肌（拇短展肌和拇对掌肌）从第一掌骨基底部掌侧进行骨膜下剥离，应避免损伤拇长展肌在掌骨基底部的止点
横行切开腕掌关节囊，切口尽量要小，以保留连接在大多角骨和无移位的掌骨骨折块之间的关节囊。尤其要注意关节囊正中变厚处，此为前斜角韧带，应特别加以保护。清洗和冲洗骨折断端。
▲ 横向切开腕掌关节囊，切口尽量要小，尤其应该注意不要切断前斜韧带
增加拇长展肌和拇短伸肌腱之间的间隙，利于放置内植物。
在拇指掌骨上施加适当的复位力，并借助牙科探针、万能牵开器、克氏针和尖嘴复位钳来实现骨折块的复位。
抬高关节软骨嵌插塌陷区，软骨下骨缺损区行骨移植。
用克氏针作临时固定。
直视下确认骨折复位成功，并行C臂透视证实。
最后，用克氏针、螺钉和钢板进行固定。
▲ 内固定术
a.用2mm骨间螺钉固定Bennett骨折
b.用2.7mm的T形钢板固定 Rolando 骨折
外固定（静态结构）
通过一小切口，用1~2根细针横穿第一掌骨干。穿针的位置应位于掌骨外侧的正中处，以避免限制鱼际肌和拇伸肌的活动。
可在大多角骨、桡骨远端或第二掌骨分别植入额外的1或2根细针，同样应避开伸肌腱。
检查与针相连的钳、连接杆，避免骨折，并拧紧装置。
如果复位后，仍有明显的关节面移位，应考虑切开复位和克氏针内固定。关节软骨下的骨缺损，应行骨移植。
▲ 外固定：用克氏针、外固定架和骨移植治疗粉碎性关节内骨折
闭合切口
用4-0可吸收缝线缝合腕掌关节囊。
用4-0可吸收缝线将鱼际肌缝合到骨膜，试图用软组织来覆盖内植物，但不限制肌腱滑动。
缝合深层组织之后，松开止血带，并压迫止血。
充分冲洗伤口后，用双极电凝凝固小的出血血管。
闭合皮缘时，可用浅表缝合或皮内缝合。
剪断针的过长的部分，并将尾端弯曲或用帽加以保护。
轻度加压包扎并拇指人字石膏固定。
用吊带将手臂临时固定在局麻时的体位。
建议和要点
在止血带充气之前，行静脉滴注抗生素。
第一掌骨尺侧基底部的骨折碎片通常通过坚强的前斜韧带（即喙切带）与大多角骨维持着解剖位置，该韧带对维持拇指腕掌关节的稳定性起着非常重要的作用。
拇长展肌腱通常维持第一掌骨近端和基底部骨折远端的连接，该肌腱牵拉着整个掌骨轴的背部、桡侧和近端，并施加一种旋后力量，这些牵引力需要通过减少活动来抵消。
大多数关节外不稳定型骨折（如基底部骨折）及关节内的两部分骨折（Bennett骨折）可以通过闭合手法复位和经皮撬拨复位取得良好的治疗效果。
有移位的三部分骨折（Rolando骨折）也可以通过闭合复位和经皮撬拨复位取得良好的复位。但是，通过手术切开复位、钢板及螺钉内固定可以更精确地修复关节面和早期功能恢复。对于此类骨折，T形、L形和金字塔形钢板是理想的内固定方式。
对于严重的骨缺损、粉碎性骨折、软组织损伤或感染，稳定的外固定是非常适合的治疗方法，动态骨骼固定和牵引是静态外固定（例如克氏针斜向牵引，夹板和橡皮筋斜牵引）的替代方法。
如果关节面缺损需要骨性支撑，植骨则是必需的。在桡骨远端和鹰嘴开一小的骨窗，用小刮匙就可以得到充足的松质骨。
少数拇指腕掌关节的关节面软骨均遭破坏的患者中，可以选择关节融合。
陷阱和误区
在固定时，避免损伤拇指屈肌腱和伸肌腱。
回顾桡神经背侧感觉支、前臂外侧皮神经、正中神经掌皮支和腕关节桡动脉分支的解剖，避免在经皮撬拨和手术操作过程中造成损伤。
避免过多骨膜下和鱼际肌的剥离。
避免将前斜韧带从第一掌骨基底部剥离。
避免明显的皮下异物突起感，这将阻碍肌腱的滑动而造成拇指低硬、疼痛和外观上的缺陷。
选择固定的螺钉的直径不应超过骨折块长度或宽度的30%,如果螺钉相对于骨折块过大，有造成医源性骨折的风险。
在老年患者群体中，治疗不要过于激进。这是因为，若术前早已存在的退行性拇指腕掌关节炎，手术干预没有任何优势。
术后护理
敷料轻度包扎伤口，拇指用人字石膏外固定。
术后3~5天拆除敷料，并用拇指塑型夹板固定。如果夹板固定太紧，则更换成内有衬垫的、牢固的玻璃纤维结构的拇指人字形石膏。
暴露拇指的指间关节，术后即鼓励患者进行拇指指间关节和其余所有手指的活动。
术后2周左右拆线。
如果内固定稳定，并且没有超过关节面，拆线之后就可进行拇指腕掌关节的活动。
治疗期间，针道引起浅表感染的风险会增大。应口服抗菌药物。
术后4-6周，如果X线显示骨折已愈合，则移除牵引针和外固定装置。
术后6周开始行轻度的肌力很炼，术后6~8周移除夹板。
如果内植物出现激惹或突出明显，可在骨折愈合后考虑取出。