直肠癌腹腔镜TME手术神经辨识和保护问题
目前腹腔镜TME手术已经成为国际公认的直肠癌根治标准术式,但是在临床实践也发现,尽管遵循TME原则,仍有一些病人会发生排尿功能和性功能障碍。其原因可能是在遵循TME手术原则时,仍有与排尿和性功能相关的盆腔植物神经损伤的发生。20世纪70年代,直肠切除联合侧方淋巴结清扫是日本直肠癌外科治疗标准术式,但是排尿障碍和性功能障碍发生率高达 39% 和 76%,在此历史背景下,日本外科医生Tsuchiya和Ohki率先提出了在直肠癌侧方淋巴结清扫术中盆腔植物神经保护(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)的理念。随着TME手术的广泛认可,1991年,Enker在TME手术中强调了盆腔植物神经识别和保护的重要性,并提出了TME-ANP的理念,Heald 教授提出的 TME 手术强调了游离层面的重要性,同时降低了盆腔植物神经损伤的发生率,但是在实际操作中,一些部位容易迷失层面而发生盆腔植物神经损伤,需要外科医师熟悉盆腔植物神经的走行,认识神经易损区域,识别和保护神经,这也是TME-ANP 手术的核心内容。
那么我也来谈一下我们自己在直肠癌腹腔镜TME临床实践中,对TME-ANP的理解,见下图。
一、腹主动脉丛
盆腔的交感神经起自胸12 至腰2的内脏支,神经纤维经过椎旁交感神经干的神经节,走行于腹主动脉表面形成腹主动脉丛。这是我们在直肠癌患者行腹腔镜下保留左结肠动脉同时行253组淋巴结清扫时发现和进一步认识的。
如上图所示,不管是保留左结肠动脉并清扫253淋巴结,还是IMA动脉根部清扫离断,都要注意此神经的保护。
二、肠系膜下丛
腹主动脉丛左右干绕过肠系膜下动脉(inferior mesorectal artery,IMA)根部,形成肠系膜下丛(inferior mesenteric plexus,IMP),IMP的上行纤维随IMA分支分布于结肠和直肠。
三、上腹下神经丛
肠系膜下丛的下行纤维则沿腹主动脉下行,并于腹主动脉分叉附近与腰3、4神经发出的腰内脏 神经汇合形成上腹下神经丛(superior hypogastric plexus,SHP)。
四、腹下神经
上腹下神经丛(SHP)于髂内血管及输尿管内侧向尾侧延伸,在骶骨岬处附近神经纤维开始致密,分成两根腹下神经(hypogastric nerve,HP)由直肠后方走向两侧后方。
五、下腹下神经丛(盆丛)
下腹下丛(inferior hypogastric plexus,IHP)也称为盆丛,以左、右腹下神经的分支为主体,在侧盆壁的骶3水平与盆内脏神经汇合,该丛神经纤维彼此交叉,呈有孔洞的板状结构。
六、Denovilliers筋膜处血管神经束
总 结
直肠癌腹腔镜手术在强调TME手术层面的基础上,需加强重视盆腔植物神经的保护。要熟悉盆腔筋膜、植物神经解剖,开展以TME手术层面为主导,盆腔植物神经为引导的精准直肠癌手术,对于提高手术质量,保护器官功能至关重要。