张廷模：漫谈附子

附子和前面祛风湿散寒药当中的川乌或者乌头，是来源于同一种植物。川乌头是种下去的母根，依附在母根旁边长出来的就叫做附子，依附在母根旁边，如子之附母，属于同一种植物。它的整个块根称为附子，但是在商品药材当中经常把它切片的，所以处方经常开的是附片。那比如说加上一些菜油或者一些焦米、红糖、一些着色剂，染了以后，它就成了偏于黑的，就叫黑附片。

因为它这种顺着切的，就叫顺片。因为附片里面有的是横着切的，那叫横片。有的比如说一种黄附片染成黄的，那是横的。这种白附片也是顺片，顺着切，切了以后用硫黄来薰，使它原来的本色变淡了，就叫白附片。附子在产地它就要经过初步的加工炮制，不但有特殊的田间管理，采收起来了以后，它一般都要用那种盐卤，就是熬食盐，加工食盐剩下来那个卤水，里面含很多这种化学元素的来浸泡，泡了以后，有的还要用加热的这样的一些工序，所以一般都是经过制过的，都不是生的。

附片从宋代开始，就是四川的一个道地药材，现在的绵阳市的下面的一个江油，也是一个县级市，以那个地方为中心的产地，过去叫做彰明，表彰的彰，日月明，彰明。现在彰明就是江油市下面的一个小的集镇，以那为中心的，所以在宋代就有《彰明附子记》，附子就非常有名了。但是过去附子都是一家一户的小的这种生产作坊，为了商业竞争的需要，就有很多很多的规格，多的时候可能多到二三十种，有黄的、白的、黑的，有顺切的、有横切的，还有比较小的，用那种刨来刨成片的，比较薄的，称为刨片的。

川西北地区在附子采收的季节，一般阴雨天气比较多，有的家里面小作坊加工不过来，就象四川人泡泡菜一样，把附子挖起来以后，去掉了表皮泥土，把它适当地清洁以后，就放在了盐卤里面去浸泡，它不会变质、更不会腐烂，可以放上一年、两年，这种就称为盐附子。盐附子在使用的时候，仍然要把它切片，切片了以后，在水里面漂，把里面的盐味漂掉，就叫做淡附片。一般的处方上开的时候都不是开附子，都是开附片，白附片、黄附片、黑附片、盐附片。这是因为它不是用的整个的附子块根了，都是经过加了工的，片状的这种药材，所以一般开附片。要说明的这种五花八门的商品药材的规格，包括过去的炮附子在火里面去烧，现在的炮附子是用微波处理的，微波附子，等等，规格越来越多。都是过去那个小作坊为了竞争的商业性的需要，与它的药效之间没有什么联系？

而且有的人说盐附子就是为了“咸入肾”，有意的这样子做。不是，它加工不了，挖起来地里面太多了，它就是受四川人泡泡菜那种影响，把它放在那个大缸里面，就不会坏，慢慢地用一两年都可以，能够加工的时候再来加工也可以。它不是为了“咸入肾”才有意的搞这么一个药材的规格。所有的附片，同样的使用，没有明显地差异，这是附片的药材的情况。附子也是比较重要的一个药，那天我讲大黄的时候说药之四维，其中有一个附子，附子就是我们温里药当中的一个重点药，也是中药里面一个很重要的药物。

附子它的功效主要表现在三个方面。第一个方面也是最特殊的，回阳救逆。回阳救逆就是对于亡阳证的一种治疗作用，或者一种治疗功效，这个简单地讲，就这么一句话。回阳救逆就是对于亡阳证的一种治疗作用。什么是亡阳证呢？大家在《中医诊断学》里面实际上已经是学过了，就是一部分人由于长期的患病，久病，阳气不断地慢慢地耗伤，最后阳气衰败了，阳气损耗殆尽。一种是突然之间患急性病，比如说大吐大泻、大汗淋漓，阳随阴脱，都会出现这种亡阳证。

亡阳证它的临床表现最典型的就两个症状，一个四肢逆冷，一个脉细欲绝。“亡”在字义上，就有无的意思。我们去翻古代的字词书，“亡，无也”，好象没有了。就（是）说人的阳气已经耗散殆尽了，几乎没有阳气了，就是阳气欲绝的情况。为什么出现这种情况呢？阳气主要是肾和心的阳气衰败了、欲绝了。因为肾的一个基本功能就是能够温煦形体，肾中的阳气为阳气的根本，能够使人保持应有的温度，温煦形体。肾阳衰败就不能够温煦形体，所以首先出现的是肢体的远端，四肢逆冷，比较轻的可能就是手指、脚趾。

严重地可能上肢可以超过肘关节，下肢可以超过膝关节，最后可能全身都有比较冷的感觉。四肢逆冷，主要（是）肢体的远端，那是肾阳衰败的不能温煦形体的一个表现。心是主血脉的，心阳，心阳衰败，那不能鼓动血脉，所以血脉不正常，脉细欲绝。所以它的基本病理就是心肾的阳气衰败，衰败到了严重的极点，几乎快没有的那种状态。这种就是中医学当中所谓的亡阳证，它可以出现在慢性虚衰当中，也可以急性病突然之间出现。

因为大汗大吐大泻，甚至于大失血，这些都可能造成。在这种情况下，附子就是中药里面认为能够“回阳救逆的第一品药”，因为它回阳救逆的作用最好，其他药物不可取代，虽然它有毒性，在临床上它能够明显地挽回将要亡失的阳气，这个时候也就是挽回了生命，它也是一个急救亡阳证的一个重要的药物。从古代到现在，尤其是在古代的医疗情况下，完全是依靠附子这一类为主的药来治疗，口服。

但是附子需要久煎，那患者有时危急了，煎煮很长的时间，还要慢慢地让它放凉，然后再来跟它喂服，耗费那个很长的时间，可能有时候就缓不济急，但没有办法，古代的医疗条件。在现在附子为主的有急救的制剂，比如说参附注射剂。一直到现在，尽管对于亡阳证，现在可以采取综合的急救措施，比如说大吐大泻、大汗淋漓、大出血引起的，现在输液、输血加上一些西药的应用，综合的一种救治，当然效果就提高了很多了。

但是附子回阳救逆的临床价值仍然存在，所以很多医院，如果出现了比较典型的亡阳证，在采用其他措施的同时，附子有关的注射剂，使用还是相当广泛的，能够收到明显地回阳救逆的效果，所以它是中药当中回阳救逆最重要的一个药，用于亡阳证。附子虽然是第一品的药。

第一，单用，它的强度还显得不够，因为病证太重了，阳气虚衰到了极点；

第二，它发挥挽回阳气有一个过程，它还比较缓慢，相对于象干姜这一类的药；

第三，它有一定的毒性。

所以前人治疗亡阳证，不是单纯地用附子一味药，常常配伍干姜和甘草，这个就是张仲景的四逆汤。附子和干姜、甘草配伍，一个就是降低附子的毒性，有减毒的（作用），它有相畏相杀的（关系），附子畏干姜，或者可以说附子畏甘草，甘草或者干姜杀附子毒，毒性减轻；第二，增效，又是一个相须相使的配伍关系，增强回阳救逆的效果，干姜也有回阳的作用，现代研究甘草也是能够增强附子在回阳救逆方面的作用；

另外，附子虽然回阳，但相对于干姜来说，作用发挥要迟缓一点，所以有的书上就说附子是性偏守的，我上一次讲过，干姜是走的，它很快的就会发挥回阳的作用，在初步有效的基础上，附子也开始有效了，所以可以使药力比较迅速，而（且）比较持续，迅速而持续，所以就达到这样的一些好处，它（有）多方面的优点，所以就配伍在一起。

附子和干姜的配伍，尤其是增效和减毒这一点大家必须记住，这是一个很特殊很重要的一个配伍。临床上的亡阳证，有的不完全是单纯地阳气虚脱，而且元气也虚脱，所以临床上往往称为亡阳气脱。这个时候单纯地用附子来回阳，对于元气的虚脱没有针对性，所以有时候加上人参。

人参也可以和附子单独地配伍，就是参附汤，现在的注射剂，就是这个处方，参附注射剂，所以全国有好几个药厂都在生产，可以静脉给药，回阳救逆就来得很迅速了，剂型就适合于急救。总的，附子回阳救逆就这么一个情况，大家就掌握这样一些内容，但是在临床上要真正用好不容易。前人说附子是一个最有用的药，也是一个最难用的药。

最有用就是指的这种亡阳证、这种急重证，它都能够挽回生命，有很重要的临床应用价值；又说它最难用，最难用因为它是一个急重证，又是有毒的，对于药物的用法、用量、配伍这些要求，医生都要非常准确，不然的话，稍有一点疏忽，有一点散失，可能就造成不堪设想的后果，所以又认为它是很难用的。随着我们同学们以后慢慢地临床经验的积累，肯定就会从难用变为易用，有个过程。

但有用这一点，应该充分肯定，那主要指的就是回阳救逆。第二个，补火助阳。补火就是补命门之火。命门具体是什么？我们不参加争论，学术上有争论，这个属于《中医学基础》里面，可能老师已经跟同学们讲了，命门在什么地方？以《中医学基础》里面讲的为准。这个地方的补火呢？补命门之火。实际上命门之火就是指的人体的元阳，也就是肾阳。

我们这里的补火助阳，就是补身体的元阳。所以对于全身的阳虚证，附子都可以用，所以在书上它的应用二，用于阳虚证，就是阳虚诸证。阳虚证当中首先是肾阳虚。由于肾有多方面的生理功能，肾阳虚就有多方面的临床表现，附子一般都可以用。比如说肾阳虚，首先不能温煦形休，出现了畏寒身冷、腰膝冷痛。另外，比如说生长发育迟缓，出现了早衰；

或者肾主水，肾阳虚了不能很好的主水，出现了水肿，或者小便清长、夜尿频多，甚至于老年人还会出现遗尿；肾主生殖，肾阳虚了，生殖功能降低、性功能降低等等；肾能够纳气，肾不纳气了以后，呼吸急促，出气多，进气少，这种虚喘；肾又能够温煦脾阳，脾肾阳虚的腹泻、久泻不止等等。其实附子都可以使用，但是最有效的最有用的，可能是在改善不能温煦形体方面的一些作用，可能比较肯定。至于说在肾的其他方面阳虚造成的，附子究竟能解决什么问题？

那可能很多还需要进一步的研究，也是补肾阳还需要分化，补肾阳以后达到什么样的效果？但是从古代到现代的临床应用，凡是肾阳虚，不管它表现为什么症状？几乎都在广泛地使用附子，可能都有不同程度的作用。比如说肾阳虚的水肿用，小便不利也在用。肾阳虚的小便清长、小便过多、夜尿频多也在用，它是一个对于肾阳虚应用非常广泛。我们今后讲补阳药，还要重点讲肾阳虚的表现，怎样配伍使用的药物（同用）？

另外，就是脾阳虚。脾阳虚，脘腹冷痛、便溏腹泻、食欲不振，它既能够脾肾双补。所以脾肾两虚的这种阳虚证可以用，单纯地脾阳虚为主的同样可以。脾阳虚，往往是由脾气虚的进一步发展，所以往往要配伍补脾气的。比如说人参、白术这样的一些常用的补气健脾的药物，比如说附子理中汤，大致属于这一种主导思想，和人参这一类的药物。

另外，心阳虚。当然亡阳证里面已经有心阳虚了，一般比较轻的心阳虚，可以表现为比如说出现自汗或者心悸这样的一些轻的一些症状，或者胸痹疼痛有寒象，那附子可以用，和一些活血化瘀的，或者温心的肉桂或者桂枝这种配伍。那比如阳虚感冒，我上次讲麻黄附子细辛汤，也用附子补阳气。另外，卫阳不固，出现了自汗不止，那有名的芪附汤，和能够固表止汗的黄芪配伍在一起。

总之，一句话，凡是有阳虚，附子几乎都可以使用，是一个虚寒证，（用）补火助阳。第三个，散寒止痛，这个就回到我们刚才讲概述当中，凡是笼统的说的散寒止痛，就意味着这个药既能温中，又能温经，有比较广泛地温里散寒，或者温里止痛的作用。对于附子，这里就是一个散寒止痛，那首先它能够温中，用于胃寒或者脾胃虚寒的。

如果属于阳虚的它可以用，已经在补阳当中介绍了。不是阳虚的，是实证，比如说寒邪太过了，脘腹冷痛，附子照样可以使用。除了温中以外，温经，那广泛地经脉受寒，出现的这些冷痛、头痛，附子能用。比较特殊的温经散寒里面，附子有类似于乌头的祛风湿的作用。所以对于风湿寒痹，尤其是对于风湿寒痹兼有阳虚的，附子是一个很好的祛风湿散寒止痛的作用。

所以这里的散寒止痛主要我们就把它反应在温中和温经方面。温经方面，其实与祛风湿可以适当地考虑，祛风湿它不如乌头，所以乌头放在祛风湿药里面，附子完全可以用，同样的有相类似的祛风湿的作用。第三，它是里寒证，是实证。第二，（也）是里寒证，是虚证。所以前人说附子只要有寒，不论虚实，都可以使用。一个是虚寒证，一个寒实证。实证就是温里散寒止痛，虚证就是用来温补阳气。所以附子功效主要在三个方面，对应还是比较强，也容易记住。

附子的用法、用量和使用注意，也有一些值得关注的问题。首先在用量，我们书上是3到15克。附子的用量在全国悬殊比较大，比如说在南方江南沿海的一些地方，一般用量都比较偏小，当地因为气候炎热，一般的人都容易受热，有的都容易比如说出汗这样的一些（情况），可能用附子都特别胆小、特别谨慎，尤其是气候炎热，容易受热，所以一般用几克的很常见。

但是在西南地区，附子的用量，很多临床医生对15克可能不能满足他的，所以用15克都是比较保守（的），附子用到30克是家常便饭，尤其在四川、云南。云南在五十年代有一个全国有名的把他称为“火神”的吴佩衡，吴老。吴老在处方当中用半斤附子的不是罕见的事，常有的事。关键在什么地方呢？就是久煎，如果附子用3、5克，不久煎，不炮制也容易中毒。如果量大，很大，煎它三五个小时，象那个吴老的，有的时候就叫上午煎到下午，有的晚上煎到第二天早上，那几百克的附子，它也没有什么毒性反应。关键是应不应该用那么多？

实际上可能没有充分的应用，我这里讲不是提倡大家多用、重用，我们尤其是初学了以后，刚刚在临床，教科书上15克应该是比较大的量，应该以这个量为主，在有经验了的情况下，如果觉得必要，那可以增加一点用量。

有的时候，比如说作为汤剂，汤剂当中它的溶剂是有限的，有限的溶剂当中用的再多，它的溶解度的限额它的含量并不完全增加的。关于用量我们正确对待，有的用量过分地偏大，同样是不安全的，同时对药材也是一个浪费，但是过分地谨慎也会影响它的疗效。附子是要久煎，所以在一定的范围内适当地多用一点，应当相当安全。

它的温燥性，它不象姜甚至麻黄这一类，可能都还不那么厉害，所以在西南民间，冬天经常把附子作为一个食疗炖肉、炖羊肉，那个量用得比较大，但炖的时间长，那很多人没有明显地阳虚，用了以后，也没有怎样的温燥的这种不良反应。附子应该说只要用得合理，安全度还是很高，关键就是久煎，久煎到没有一点麻味，这个和乌头是一样的，用法用量说一下。尽管它的配伍、炮制等等，都能够降低毒性，但是最有效的方法是在加热煎煮。所以附子作丸散剂，一定要谨慎。

它在（没）有水的情况下，没有经过高热来水解。我曾经见到这样的一个附子中毒的，附子炖肉吃，吃了很多，没有任何反应，有那么一片附子，贴在锅上，水没有淹着，最后吃那片附子以后，马上就不舒服，先是发麻，后来就出现心脏的一些不良反应，心律失常这样的一些，就是那一片，它没有水，干的，这是我亲眼见到的一个（附子中毒的）例子。也就说在有水的情况下充分地煎煮，对于它的解毒非常非常的重要。所以附子作丸散剂，要特别小心。另外，所谓燥热伤阴，助热，阴虚阳亢、孕妇不能用，就是这一章共有的，都不是特殊的。

收听完整版课程，请下载明医APP，收听明医微课丨张廷模：漫谈附子

“

· 版权声明：

本文音频摘自网络，作者/张廷模 。由明医公开课整理发表。 转载请注明出处。

·版权归相关权利人所有，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。