“过敏性鼻炎”的中医病机及辨证治疗！
01
寒邪为过敏性鼻炎发病常见病因。由于素体阳虚或感受外界寒凉之气，过敏性鼻炎的发病可由寒邪而致，寒邪具体分外寒和内寒两种。外寒即外感六淫之寒，内寒为阳气虚衰导致的虚寒。寒为阴邪，易伤阳气。肺主一身之表，司腠理开阖，寒邪侵犯人体首先犯肺，肺开窍于鼻，故见鼻塞、鼻痒、流清涕等症。因此，外感寒邪常常是过敏性鼻炎发作和加重的重要诱因。另外，当机体阳气虚衰时可出现寒从中生的虚寒之象，虚寒也可导致过敏性鼻炎的发作。其中与此病关系密切的为肺脾肾三脏的虚寒证，寒从中生，阳气虚衰势必影响其正常的生理功能，最终诱发过敏性鼻炎的发病。
检索《中医方剂大辞典》中治疗过敏性鼻炎的方剂，共得到40 首。上述40首方剂中治疗实证者27首，其中又以外感风寒、肺热、气郁痰阻以及寒热错杂证为主，虚证共有5首，其中覆盖了气虚证的方剂就有3首，虚实夹杂证8首方剂中，兼有气虚证者就有5首，因此认为气虚在过敏性鼻炎发病中占有重要地位。过敏性鼻炎的典型症状即为鼻塞，提示患者多有气机不通、清窍闭塞的病机，而中焦脾胃为气机升降之枢，其气虚或气滞均可导致气机不利、升降失常，故九窍不利均可从中焦脾胃论治。
同时，上述方剂中也涵盖了针对肺热、脾肾虚寒、肝气郁结、阴虚肺燥、外感凉燥、瘀血内停、痰浊内阻等致病因素的药物，体现古人对过敏性鼻炎病机认识的全面性。随着人们生活水平的提高，临床上内生火热、内生湿热、内生寒湿病证日益增多，因此需在充分领会古方精髓的基础上进一步针对现代患者的病情进行治疗。上述40首方剂，除羊肉天真丸、苁蓉牛膝汤、疏痰汤、滚痰丸、审平汤、除热清肺汤7首方剂外，其他方剂中均应用了风药。季节性过敏性鼻炎好发的春季正是厥阴风目当令之时，夏末秋初又是人体湿气最盛之时，风药能祛风燥湿，所以风药与过敏性鼻炎的病机甚是契合。不论是外感风寒、外感风热、中气不足还是肝气郁结所致的过敏性鼻炎，都可应用辛温疏散(必要时佐以苦寒)的风药。风药除可把郁闭的寒邪化散开，通风透气，加强局部气机流通，使鼻窍通畅外，其本身还有疏肝理气的作用，可促进气机升降恢复正常。
通过上述方剂分析发现，自南北朝至明清早期风药应用甚为广泛，至明清中后期风药的应用才有所减少，考虑可能是受温病学派的影响所致。然而，风药作为阳药中最为轻灵善动的一类，在治疗过敏性鼻炎患者多有阳气不足的病证时作用不可替代。上述40首治疗过敏性鼻炎的方剂涉及五脏，其中尤其肺、脾、肝为主。病机中外感风寒、外感风热、肺热等方剂所针对的病位均主要在肺。以气虚、痰浊内阻等为主要病机的方剂占半数以上，其针对的病位主要在脾。以肝气郁结以及部分以阴虚为主要病机的方剂针对的病位主要在肝。此外，还有部分以阴虚为主要病机的方剂针对的病位主要在肾。虽然明确说明作用脏腑在心的方剂只有除热清肺汤，有清心火作用，原书记载功用为“清肺金，泻心火”。临床中由于心阳不足导致过敏性鼻炎的患者却不少见。因此临床辨证中不可忽视任意脏腑，且脏腑间病变多相互影响，治疗组方应全面考虑。
02
中医学在治疗变应性鼻炎时，同样需要遵循这一原则。熊大经等在“中医药行业十二五规划教材”《中医耳鼻咽喉科学》中将其分为四型：
1、肺气虚寒、卫表不固型，治以温肺散寒、益气固表，方用温肺止流丹加减；
2、脾气虚弱、清阳不升型，治以益气健脾、升阳通窍，方用补中益气汤加减；
3、肾阳不足、温煦失职型，治以温补肾阳、固肾纳气，方用金匮肾气丸加减；
4、肺经伏热、上犯鼻窍型，治以清宣肺气、通利鼻窍，方选辛夷清肺饮加减。这种分型方法基本涵盖了变应性鼻炎的最常见最主要的辨证类型。不过中医具有因时、因地制宜等特点，许多学者根据临床观察，提出新的分型方法。
如张国雄、徐鸿庆等将本病分为三型：
1、肺脾气虚型，治以健脾补肺收敛，方用四君子汤或补中益气汤加减；
2、肺气虚寒型，治以温肺散寒，方用温肺止流丹、温肺汤、玉屏风散、桂枝汤等；
3、肺肾两虚型，治以滋补肺肾、纳气固表，方用益督养元汤、右归丸、辛夷散、地黄饮子等加减。王焱等将过敏性鼻炎按虚实两端论治: 实则责之于风寒、风热之邪及饮邪上干，阻塞肺气、鼻窍不通，用桑菊饮加减和小青龙汤加减治疗；虚则责之于肺、脾、肾三脏气阴两虚为患，治以补气养阴、甘寒益肺，或培土生金、温阳化饮，或温暖元阳，引火归源等，方用玉屏风散合用苓桂术甘汤、真武汤等。
刘敏等从《伤寒论》论六经辨证的角度出发，将变应性鼻炎分为五个证型：
1、太阳病外寒内饮证，治以散寒消饮，方选小青龙汤加减；
2、脾虚土不生津证，治以培土生津，方选苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤等；
3、少阴阳虚，遇寒则犯，反复发作，当扶阳固表，方选麻黄附子细辛汤；
4、少阳胆火郁结者，当和解枢机，方选柴胡桂枝干姜汤；
5、厥阴风木刑金而兼脾肾阳虚、寒热错杂者，当清上温下，发越郁阳，方选麻黄升麻汤。基础方化裁是指一些临床经验丰富的医家，在自己治疗某种疾病长期的临床实践中，发现疾病的证候规律，提炼出针对核心病机的处方，临证时再根据患者具体特征进行加减调整处方。例如中医名家祝谌予，其所创立的名方“过敏煎”，药由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成。药仅四味，但组方严谨，广泛适用。
卢祥之在《名中医治病绝招》有载该方加减：如过敏性荨麻疹属于风寒者，加桂枝、麻黄、升麻、荆芥……过敏性哮喘，常加莱菔子、白芥子、苏子、葶苈子、杏仁……过敏性鼻炎，常加白芷、菖蒲、辛夷、菊花、细辛、生地、苍耳子、葛根，对冷空气敏感者，加桂枝、白芍、生姜等。张丰强等在《首批国家级名老中医效验秘方精选》一书中将该方誉为当代的经方。这是较为经典的采用西医的辨病结合中医辨证的临证方法，该方笔者在临床中曾加减用于变应性鼻炎的治疗，临床疗效颇佳。
03
国医大师干祖望针对变应性鼻炎冥顽不瘥、诸药不效者，主张治以其经验方截敏乌梅汤( 乌梅、柴胡、五味子、桑螵蛸、防风、牡蛎等为主方) 为基础方进行加减。名医晁恩祥自拟“疏风通窍汤”加减治疗变应性鼻炎，方中有荆芥，防风，苏叶，牛蒡子，蝉蜕，五味子，辛夷，苍耳子，生甘草。在此主方的基础上，风寒重者可以加用白芷、桂枝等，风热证则可用菊花、桑叶、薄荷、银花等药物。目前治疗变应性鼻炎的基础方中多有五味子、乌梅、地龙、紫草、茜草、旱莲草、蝉蜕、柴胡、银柴胡、徐长卿、豨莶草等药物。这些药物的作用大相径庭：有酸涩收敛的，有活血凉血的，有疏风散邪的，但是现代药理研究这些药物均具有抗过敏的作用。因此在临床运用时，还需根据患者的体质，在辨证论治的理法方药运用基础上，酌情使用。
补肾固本在治疗变应性鼻炎中的作用：《难经》虚损学说强调肾虚在虚损病机中的重要地位，其关于虚损病证补肾益精的治疗大法，可用于指导变应性鼻炎的预防和治疗。肾气、肾阳不足是变应性鼻炎发生、发展的病理基础，虚则补之，采用“温补肾阳”之法，正气强盛则病邪自祛。处方以仙茅、淫羊藿、桂枝、白术、生黄芪、石榴皮、五味子、甘草等具有“辛、甘、温、酸”等性能的中药为主，诸药合用，辛甘化阳，酸甘化阴。方中仙茅、淫羊藿辛温，补肾壮阳为君；桂枝、白术、生黄芪甘温，益气固表为臣；石榴皮、五味子酸温，收敛止涕为佐；甘草甘平，益气和中，调和诸药为使；临床辨治时依据病情适当加减，肾阳虚寒者，加用附子、干姜温中散寒，补火助阳；鼻塞不通者，加用路路通、广地龙活络通经，宣通鼻窍。
《严氏济生方·鼻门》云: “夫鼻者，肺之所主，司清化，调适得宜，清道自利。”说明在温补肾阳的同时需要重视调理肺的宣发肃降功能，有助于鼻窍的通畅和利，可加用桔梗、升麻等宣肺理气，轻清通窍之品。《证治要诀》曰: “诸阳皆上于头面部，阳气虚者，可形成鼻鼽。”头为诸阳之会，阳气虚者，机体正气不足，风寒之邪乘虚而入，形成鼻鼽。因此，选方用药当遵循“治病必求其本”的根本原则，不可妄用祛风发散之品，若屡用祛风、散寒、清热等攻伐为主的治标之策，只会更加损伤阳气，耗伤正气，导致变应性鼻炎迁延难愈。“补肾固本，益气通窍”才是符合变应性鼻炎病机需求的根本治法。
此外，现代药理学研究表明，淫羊藿可以降低哮喘模型气道黏液水平和气道壁周围胶原面积，从而改善气道高反应性，抑制气道炎症。淫羊藿、黄芪、白术、五味子均能增强机体免疫功能，对变应性鼻炎患者具有免疫调节作用。
⊙文章内容仅供临床思路参考，非中医专业人员请勿试药。