胡希恕伤寒论学习笔记——36

36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

这一条说有阳明病，是因为有“满”的病症，也就是病家有胀满的情况。阳明病最常见的情况分成两类：一类是发热、汗出、不恶寒、反恶热，这类使用白虎汤治疗；另一类是腹部胀满，甚至疼痛不已，同时大便困难、发热，这需要使用承气汤类的方剂。36条也有胀满的病症，所以就说有阳明病了。

其实这是不准确的。

阳明病的胀满是在腹部，这是因为肠道里面有干燥硬结的大便，从而阻滞不通，胃肠不能蠕动导致的，治疗上使用大黄、芒硝、枳实、厚朴等泻下大便、通畅胃肠道即可。病家主要表现为腹部胀满疼痛、大便困难、怕热、喜凉、脉沉有力，甚至手脚有热汗。

这一条胀满的位置是在胸部，是体表腠理闭塞，表气不能外达，应该通过皮肤排泄的排不出去，反而负担到了肺上，所以出现胸部胀满、咳喘等，治疗是采用麻黄、杏仁一类的来打开腠理向外排泄，兼顾降肺止咳喘，也就是采用麻黄汤来治疗，而不能使用承气汤等泻下的方法。这种情况下，病家的主要表现是35条的发热、怕冷、无汗、咳喘、头疼、腰疼、骨节疼、脉浮紧等。

本条实际只是太阳病，因为有胀满的情况，而类似兼有阳明。

阳明病承气汤证的胀满是在腹部，如果胃肠道里面瘀滞严重，腹部气机不降，那么腹腔的胀满也会影响到胸腔，从而出现胸部胀满，同时有咳喘病症，这时病情就非常严重，事关生死了。210条提出“……直视谵语，喘满者死……”，这就是阳明病燥屎严重，极度消耗体内津血，津血不能濡养眼睛，所以病家眼神发直、眼球无法转动，还有胡言乱语的情况，这时候出现咳喘、胸部胀满等，就是病情严重、很难治疗了，如果放手一搏的话，可以勉强考虑用大承气汤，但病家的正气得相对充足才可以，如果脉弱、正气虚弱就很难很难了，也就是212条提出的“……发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”。