心内科常见 4 种药物的微量泵用法
在心内科,微量泵是使用率较高的仪器之一,可以根据体重、分钟、小时精确计算用量,增加了患者用药的安全系数和有效浓度。
对于需要控制输入液量的患者,如肾功能不全,心衰等,可以精确计算入量,避免过量输液造成心衰加重。
硝酸甘油
硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物,绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书,基本没有公斤体重计算(当然还是有个别药典有)。
绝大多数说明书公认是5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min(没有体重)。
好了,问题来了,为什么这个药物不需要体重换算?一般药物不需体重换算大概有两种原因:
疗效相似而且特别安全,比如我们用希克劳、法安命,一般不去折算,个头大个头小一般都一片或一针。
个体差异太大,公斤体重换算可以忽略不计。
硝酸甘油就属于后者,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到100倍,刚开始效果不理想,我们一般是翻一倍的速度往上加,所以几十公斤的体重差别才不放在眼里,
这就像酒量,不是按公斤体重来换算,100斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把200斤大汉放倒。
各个医院规矩不同,硝酸甘油有3种微量泵配法,很乱,以推荐10ug/min的有效剂量来算大概常见有3种:
(1)10mg/微量泵加至50ml3ml/h泵入=10ug/min;
(2)15mg/微量泵加至0ml2ml/h泵入=10ug/min;
(3)30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入=10ug/min。
那哪种最科学,我们来PK一下。
30mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入,这个最不科学。
因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调,
微调微量泵不敏感,而且不好计算,又容易堵管,而且往往泵十几个小时还泵不完,造成浪费,而且液体配置太久不更换不好,这个方法完败出局。
从这个观点出发1和2都是可以接受的,但是,1和2相比,2更有优势,因为方法2一般到后面15mg基本可以维持12-16小时,
不再续泵留一些时间给巯基恢复(大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误),而大多数1都要续一组。
另外,真正初始剂量应该再减半,按方法2,即5ug/min,15mg/微量泵加至50ml1ml/h泵入,观察15分钟就调到2ml/h,既不违反说明书减少纠纷,又快速达到疗效!
多巴胺
第2个出场的选手是多巴胺,这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是XXug/kg/min。
在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念—恒速泵。
所谓恒速泵,前辈大佬们跟我们总结好了,假设这个人的体重是X公斤,那么3X多巴胺加至50ml,那么以1ml/h泵入速度就是1ug/kg/min。
举例说明:一个人60kg,那么,3乘以60等于180mg的多巴胺,加NS至50ml,以3ml/h速度推注,就是3ug/kg/min的多巴胺入量。以4ml/h速度推注,就是4ug/kg/min的多巴胺入量,以此类推。
多巴胺0.5-2ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿;
多巴胺2-10ug/kg/min是兴奋β1受体引起心率血压升高;
多巴胺10-20ug/kg/min是兴奋a受体引起血压明显升高。
怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。
比如,如果一个低血压病人你用3ug/kg/min,一直维持着走,你可能不是在救他,是在要他的命。
临床上往往一个病人既有心绞痛,血压又偏低,我们往往投鼠忌器。
这两个药组合引用有一定道理,我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠,但它又引起低血压,那么我们可以用多巴胺升压,取长补短。
但是我们不提倡加在一起,因为分开二者可以各自调整剂量,真正达到取长补短目的,
而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合,这玩意儿可是炸药,小心引起剧烈爆炸哦。
胺碘酮
第三个安排出场的是胺碘酮(可达龙)。胺碘酮绝对是个「万人迷」,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人,谁用谁知道。
胺碘酮的用法也很简单,150mg(1支)加入30ml溶液缓慢静推20分钟以上,可用微量泵99.9ml/h推注,
然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入10ml/h,维持6小时,改为5ml/h维持,一日口服加静脉总量不超过1200mg,大家用了都说好。
是这样吗?让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。
60岁女性病号,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤—毫无创意的病例,
予以150mg胺碘酮加入20mlNS缓慢静推,然后300mg加入NS50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。
病人用了胺碘酮死了—惹官司了,错在哪里?我们来一起找茬。
死法1:
胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么房颤超过48h,可以直接复律吗?病人复律了,但是脑栓塞了,死了。
死法2:
胺碘酮不可以选用NS配伍,临床常用5%等渗GS。
而糖尿病患者可适量添加胰岛素,5%GS50ml=2.5g的葡萄糖,2.5g的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖(3g),或者半个矿泉水瓶盖。
如果兑胰岛素按1:4就是大概0.5个单位,0.5个单位的胰岛素是个什么概念?
正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌能力下降,内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。
如果真不放心,就皮下打1-2个单位的胰岛素吧。
死法3:
病人用后,电解质出来—低钾血症,诱发室颤了。
死法4:
看原先心电图QTC明显延长,诱发室颤了。
死法5:
看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)。
死法6:
本来就心衰,一用心衰加重。
死法7:
本来血压就低,用完休克了。
死法8:
建议病人去做射频,可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回头找你。
再补充几种潜在纠纷危险:
死法9:
甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。
死法10:
如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮。
死法11:
正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。
死法12:
正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。
死法13:
正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。
注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见(如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀)。
死法14:
窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮—但是你不要被房颤表象迷惑—听过慢快综合征吗,悲剧了。
死法15:
反过来,快慢综合征—再次悲剧。
死法16:
严重外周静脉炎,有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁用外周静脉,大家都装PICC了吗?
所以这世界上本就没有安全的药,又回到前面我们知道的越多,犯错误的几率就越少。