陈士铎治疗头痛思维与验方

头痛是临床常见的病症，症状：单侧头部疼痛或是满头痛，依不同起因而有不同伴随症状。原因：脑部血管扩张或是肌肉痉挛。在《伤寒论》《金匮要略》中，有非常详细的记载和众多有效的方剂。将头痛归纳在新的六经辨证下。按照方证病机对应的原则进行治疗。

太阳病属于表证、热证。头痛若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；后背痛项背强几几，用桂枝加葛根汤。若表实者，必发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧，用麻黄汤、大青龙汤；后头痛用葛根汤。

少阴病属表证、寒证。头痛若表虚者，恶风寒、脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因血行不畅、阳气不能通达者，用当归四逆汤。若表实者，恶风寒、反发热、脉沉，用麻黄附子细辛汤。

阳明证属里证、热证。若阳明腑实头痛，则口渴、大便秘结、脉沉实，用承气汤；因若阳明经头痛，则汗多、口大渴等，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤，若阴虚有热头痛，则心烦不眠，用酸枣仁汤。

太阴病属里证、寒证。头痛若干呕吐涎沫者，用吴茱萸汤；若再痛经，或痛久体虚，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。

少阳病属半表半里证。头痛一般偏于头部两侧，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。

厥阴病属于寒热错杂，或上热下寒。头痛可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。

1.疏风止痛法

适用于风邪所致“头痛连脑，双目赤红，如破如裂”，“走来走去，无一定处者”。陈氏根据前贤“头痛每以风药治者，高巅之上，惟风可到”的论述，认为头为诸阳之首，脏腑气血聚集之所；风性上浮，为百病之长。如果风邪入脑或与阳气相战于经络间，则头痛发作。故治疗上必须以疏风止痛为主。如救脑汤（辛夷、川芎、细辛、当归、蔓荆子）、救破汤（川芎、细辛、白芷）等。

陈氏对疏风止痛药的选择配伍，颇具特色。首先，陈氏认为：

川芎最止头痛，是治头痛之灵丹，配细辛能直上颠顶，配白芷则尽解其邪而遍达经络；细辛、蔓荆子为治头痛之药，但需辛夷的导引才能入脑。此外，陈氏宗“治风先治血，血行风自灭”之古训，认为疏风药虽能愈头痛，但皆属耗散真气之品。故每于方中加入当归等养血之品，使气血流通于一身，邪气不能独留于头上。如护首汤（川芎、当归、白芷、郁李仁、天花粉、蔓荆子）即是其例。临证遇偏头痛、头顶痛、前额痛、眉棱骨痛等属风寒所致者，每选用以上药物化裁，疗效满意。若头痛日久，可适当加入全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络药，效果更佳。

2.滋阴降火法

适用于肾水不足、肝火上炎所致的头痛。该类型头痛以疼痛不甚重，伴头晕，遇劳遇寒遇热皆发，房事过度则头沉、嗜睡为特点。陈氏根据《内经》“是以头痛癫疾，下虚上实”的论述，认为这种头痛是由于年少时不慎酒色，又加情志损伤，使肾水亏虚，无以养肝，导致木火上升颠顶所致。故治疗时不可用一般治头痛药、平肝药。应宗“病在上，取之下”的原则，以大补肾水为主，佐用少量补火之品，使肾水充足，火有所养，安居于肾。方用加减八味地黄汤（熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、川芎、肉桂）或五德饮（熟地、麦冬、玄参、川芎、肉桂）等。

在组方用药方面，陈氏宗“壮水之主，以制阳光”和“脑髓与肾水相通，补肾则肾气由河车而直入于脑”之旨，用六味地黄汤或增液汤滋补肾水，佐用川芎上于巅顶，引药入脑止痛；用肉桂助命火、引火归经。诸药合用，能使“宿疾老邪，尽行祛散，而肾中水火又复既济”。头痛治愈之后，以当归、白芍易川芎善后，使肝肾同治，“木气无干燥之忧，龙雷之火永藏于肾宅”。滋补肾水的药物体现了“必伏其所主，而先其所因”的思想；

用走而不守的川芎、肉桂有两层意思：

一则头为诸阳之会，用之可升清阳；

二则静中有动，始可生生不息。临床上对老年高血病、神经衰弱所致的头痛，用滋补肝肾、平肝熄风药治疗无效者，用上述两方治疗每能取效。

3.疏肝解郁法

适用于肝胆气郁、风袭少阳之偏头痛。临床常见半边头痛，或左或右，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加风寒之天则大痛而不能出户。

陈氏认为，胆与肝相为表里，郁气先伤肝而后伤胆，虽然风入少阳，治疗亦应以疏肝为主。如散偏汤（白芍、川芎、郁李仁、柴胡、白芥子、香附、甘草、白芷）、半解汤（白芍、川芎、柴胡、当归、甘草、蔓荆子、半夏）等均是其常用方剂。

对疏肝解郁剂的组方配伍，陈氏认为：“川芎不单止头痛，同白芍用之，尤能平肝之气以生肝之血，肝之血生，而胆汁亦生，而无干燥之苦。” 故每用为君药。再配以柴胡、香附疏肝解郁、行血调气；配白芥子引药深入，直达病所，通窍消痰；配郁李仁、白芷助川芎散头风。方中既有川芎行气化瘀、祛风散寒，且重用至一两；又有柴胡、香附疏肝解郁，更有白芍、甘草缓急止痛。不但对气郁不畅头痛可疗，感寒冒风或痰瘀所致者亦效。如果再配用元胡、胆星、僵蚕、全蝎等，可有效地治疗顽固性偏头痛、神经性头痛、血管性头痛。

4.益气升清法

适用于气弱之人、阳气不能上升于头所致的遇春头痛、恶风恶寒、不欲饮食者。陈氏根据《内经》“春气者病在头”的论述，认为气弱之人，阳气不能随春气上升于头，则浊阴不降，出现头痛昏闷。这一观点得到了后世许多医家的认同，如邹时秉云：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火乃能逆上作痛。故痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致”。（《临证指南医案》）笔者体会，这里的“清阳”主要指肝脏阳气。因此，治疗当用益肝气升清阳之法，使清阳上升而浊阴下降。方用升清固外汤（黄芪、人参、炙甘草、白术、陈皮、当归、白芍、柴胡、蔓荆子、川芎、天花粉）、升阳汤（人参、蔓荆子、半夏、黄芪、白术、甘草、白芍、川芎、升麻、白芷）。

益气升清方剂的创制，陈氏宗李东垣补中益气汤之意，用参芪归芍补肝气，配柴胡、川芎，取其升提肝气，引药入肝经，且有载药升浮，直入头面之功。对高血压病、脑动脉硬化、脑震荡后遗症等引起的头痛，辨证属气虚或阳虚者，用升清固外汤或升阳汤配葛根、川芎、赤芍等调节气血升降，多能获得满意效果。

5.外治法

适用于气血虚弱，不能上荣于头，又受风寒入脑之窍闭头痛，虽盛夏大热之时，亦以帕蒙其首，稍受风寒则痛发不可忍者。补益气血则不能速效，用祛风散寒药内服则益伤气血，给治疗带来困难。陈氏根据鼻窍通脑的理论，选用善祛脑中之风的生莱菔汁开窍而分清浊，配生姜汁祛脑中之寒。用法为：生莱菔汁和生姜汁按7：3比例和匀，令病人口含凉水仰卧，以二汁匙挑灌鼻中，至不能忍为止。然后根据“标本缓急”之理，用四物汤配羌活、蒿本、甘草等调理善后。该法对各种类型头痛急性发作颇有疗效。

施今墨老先生

头痛是我们生活中非常常见的疾病，最常见的属外感引起的头痛，此类头痛随着外感的解除也会自行解除。

但在临床中还有很多迁延性，难治性头痛令患者痛不欲生。

中医治疗头痛的思路，充分的体现了同病异治的特点。

今天，小师妹整理了名中医施今墨老先生、刘渡舟老先生、胡希恕老先生、李可老先生和刘方柏教授临床治疗不同类型的头痛医案5则，供临床中医师参考学习。

阳虚头痛案

施今墨

杨某，女，54岁。

主诉及病史：生育九胎，曾患肺结核，身体瘦弱，易受外感。平时多汗，心慌，四肢冷感。

一周前来京途中又受感冒，经服中药发汗过多，身如水洗，自觉口鼻发凉，四肢寒冷。

近日又感朝冷暮热，时时汗出，头痛如裂，大便溏稀。

舌脉：舌苔白，六脉紧。

辨证立法：平素体弱多汗，肢冷，已见阳虚之象，近期感寒，服发汗药后，大汗淋漓，阳虚更甚，遂致头痛如裂，急拟理中扶阳为治。

处方：

川附片15克，淡干姜6克，米党参20克

云茯苓10克，云茯神10克，野于术10克

当归身6克，桑螵蛸10克，炙甘草10克

大红枣5枚，煨生姜2片

二诊：

连服五剂，除大便仍溏之外，诸症悉退。

处方：

每日早服附子理中丸1丸，晚服参茸卫生丸1丸。连服十日。

按语：

体质素弱，多汗肢冷易受外感，显示阳虚之证，虽感风寒，不宜发汗，今已误治，急应理中回阳，以免虚脱。

施师以参苓四逆汤加当归、桑螵蛸治之。此方加当归用意颇深，查当归性温散，《本经》载治温疟寒热。

患者发汗过多，阳气已虚，阴液也伤，而病邪未除，有朝寒暮热之象，若只固其阳不及阴，不但阳气难复，势将更伤其阴也，参苓四逆加当归则有画龙点睛之妙。

○

○

胡希恕

反复发作头痛5年

胡希恕

刘某，女，36岁。

1965年3月9日初诊：

主诉及病史：反复发作头痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。

近一月因前额痛明显，拍X线片诊断为鼻窦炎，用抗生素治疗无效而找中医治疗。

近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕。

舌脉：舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。

处方：与越婢加术半夏桔梗汤：

麻黄四钱，生姜三钱，炙甘草二钱

大枣四枚，生石膏一两半，苍术五钱

半夏四钱，桔梗三钱

结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸证已。

按语：

本例显然为慢性病，但临床症状，仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明太阴合病，故用越婢加术半夏桔梗汤解表化饮而使症解。

刘渡舟

顽固性偏头痛

刘渡舟

李X，男，38岁，住北京朝阳区。

病史：患顽固性偏头痛二年，久治不愈。经友人介绍，延请刘老诊治。

主诉及症状：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。

诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。

舌脉及辨证治法：舌淡苔白，脉浮略数，遂辨为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。

治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤。

处方：

麻黄4克，葛根18克，桂枝12克

白芍12克，炙甘草6克

生姜12克，大枣12枚

麻黄，葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。

三剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。

原方再服，至十五剂，头痛，项急诸症皆除。

按语：

本案为风寒客于太阳经输，津液不得濡润，经脉气血不利所致。

其辨证要点是头痛伴有无汗恶寒，项背拘急与脉浮等症，故以葛根汤散寒通经。

本方用桂枝汤加麻黄以发汗散邪，又不致使汗出太过而伤津液；加葛根并且重用至16克，在于本品既能发散太阳经邪，又能疏通经络，并能启动津液以濡润经脉。

现代研究亦证明，葛根有扩张血管，改善血液循环的作用。

服用本方可使寒邪散，经脉通，津液升，荣卫和则头痛、项强诸症自消。

服用本方之后，常有脊背先见发热，继而全身汗出，这是药力先作用于经输而使经气疏通，邪气外出的反映，为疾病向愈之佳兆。

李可

偏头痛

李可

郭某， 女，52岁。

2009 年10月8日初诊：

症状：项强痛，左偏头痛如电击。

舌脉：脉弦涩，口苦苔腻，边尖赤。

处方：

葛根120g，桂枝、杭白芍各45g

炙甘草30g，川芎90g

细辛（后5分下）45g

白芷（后5分下）30g，生姜45g

大枣12枚，麻黄10g，附子30g

葱白（连须）4寸，熟地黄90g

二冬各30g

3剂。

按语：

因偏头痛，以川芎、细辛、白芷、麻附细辛汤；

项强痛，以葛根汤；

痛如电击、舌边尖红为引火汤证，用熟地黄90g、二冬各30g有引火汤之意。

刘方柏

剧烈头痛伴呕吐

刘方柏

石某，男，12岁。

主诉：间断呕吐一年，头痛20日。

病史：近一年来常口泛清水，时呕吐。

20天前突然开始头痛，自服去痛片缓解，从此每日服数片维持。

半月前某日清晨5时突然头痛欲裂，呕吐，继而昏迷，急送入某医院，诊为结核性脑膜炎。

入院检查：

心电图：心律失常，偶发早搏，左心室高电压。

脑血流图：脑动脉供血不足。

X线胸部摄片：无阳性发现。

脑脊液检查：脑脊液压力升高。

经中西医治疗8天无效，自动出院，来我处求治。

刻下：目前，头持续性钝痛，阵发性剧痛。

剧痛时抱头叫喊，头欲裂开，呕吐大量清水，项痛。

剧痛间隙时始终伏案少语，不愿抬头答话。

面孔苍白无华。

舌脉：脉细，舌苔黄厚，舌心干，微黑。

辨证：辨为肝胃虚寒，阴寒上逆之头痛呕吐证，处以吴茱萸汤加味：

吴茱萸20g，人参10g， 生姜10g

大枣10g， 炙甘草10g，川芎20g

葛根30g，半夏10g

因病情重而病程长，且住院治疗无效，故只开1剂。

孰料第二天来诊，云服药两次呕吐即止，头痛大减，1剂服尽，头不再剧痛，精神转好，对答如流。

前后共服药5剂，症状完全消失，舌苔退尽。

　　内治

　　偏头痛--辩证录之散偏散，川芎、白芍、白芥子、柴胡、香附、郁李仁、甘草。【长江医话832】

　　偏头痛：加味散偏汤，源自陈士铎辩证录，川芎15、柴胡15、白芍15、白芷15、郁李仁15、葛根15、白芥子10、升麻10、生地20、地骨皮20、地龙15、香附15、生甘草10。【五十年临症得失录49】

　　偏头痛：肝阳上扰投重镇而不能使之下行，须加辛凉清泄之薄荷、桑叶、菊花、钩藤，使之从上而散，又须加清肝药，如丹皮、栀子、苦丁茶、龙胆草、黄芩，清其气火，使之从下而泄。如生地四钱、天麦冬三钱、石斛三钱、珍珠母六钱、煆龙齿四钱、茯神三钱、炒酸枣仁三钱、夜交藤四钱、夜合花二钱、炒杭菊三钱、钩藤三钱、炒丹皮钱半。【程门雪医案99】

　　血虚头痛--补中益气汤加菟丝子、枸杞子、蔓荆子、决明子。气行血行，清阳得升，帅血上荣于头。【北方医话412】

　　血虚头痛--肝血不足，头痛、眩晕、目涩、耳鸣、腰酸、弦细：桑叶、菊花、芝麻、女贞子、枸杞子、枣仁、生地、白芍、当归、苦丁茶、石决明、夜交藤。【孙润斋医案医方87】

　　厥阴头痛--干呕、吐涎沫、头痛、吴茱萸汤主之。颠顶头痛，或缓或剧，生气或风寒引发。干呕、吐涎沫多清水，无酸腐食臭味。手足凉、有轻有重。弦、弦紧、弦迟。具此四条均可诊为厥阴头痛。【相濡医集321】

妊娠呕吐亦可用，吴茱萸9、生姜12、党参9、白术8、半夏8。【相濡医集322】
　　少厥阴头痛--少阴厥阴表里同病，症见脉弦细而涩，头痛呕吐涎沫，饮食少思、倦怠懒言、发热即烦躁、恶寒即倦卧，每逢夜半子时减轻，闭经半年，小柴胡汤合吴茱萸汤。【燕山医话158】

　　肾厥头痛：一般头痛在安静或休息时可减轻，而肾厥头痛每发于子夜，或子夜加重，头热足冷，脉浮弦，而沈按无力，舌淡，这是辨认特点，处方以玉真丸为主，并佐以平肝熄风、清泄肝火。【程门雪医案103】

　　头痛：有虚有实，实则当清当散，虚则当温当补。患者头痛而眩，按其脉忽大忽小，甚至左右不相符，虚象也。附块3、熟地18、当归9、天麻3、潼沙苑9、枸杞9、山茱萸9、阿胶珠12、女贞子9、研黑芝麻12。附子用于大队滋阴药中，一则头为诸阳之会，用之以升清阳，二则静中有动，始可生化不息。【章次公医案95】

　　湿盛头痛：头痛且重、前额为甚、时霉季节后，发作加剧、如裹如蒙、不耐久视、食减肢惰、懒于行动，土茯苓25、鲜荷蒂7枚、羌活、黄芩各6、防风8、甘草5、生姜2片。【临证用药经验240】

　　头痛：56岁女、头痛、眩晕、难眠多时、痛时脑项挚引难忍，脉弦、沈取则弱，女贞子10、旱莲草10、半夏10、夏枯草10、首乌10、合欢皮10、白芍10、钩藤12、白蒺蔾10、牡蛎30、鲜荷蒂4个。【跛鳖斋医草90】
　　头痛--用全虫、蜈蚣治疗头风，疗效非常突出，经治后有不少患者从未复发。用虫类药物经常配成丸剂、散剂，以便常服。【近代中医流派经验选集、章次公199】

　　头痛--剧痛、痛无定处，甚则呕吐，目不能启，启则晕眩欲绝，此名为头风。用细辛3克、全虫3克，研末，每服3克，白汤送下，一服痛即止。【吴安庆医案医论选188】

　　头痛--感寒尤甚，川草乌各6、白芷18、僵蚕18、生甘草9，研细末，分两包，每日一包。饭后清茶调服。轻症者用制川乌。【张泽生医案医话集218】

　　头痛--当归、川芎15～50、蜈蚣、细辛3～9。【北方医话272】

　　顽固头痛--白芷60、白蒺蔾30、川芎30、钩藤30、全蝎10，研细末，每服3，日2次。辩证方之外加服散剂。【祝谌予临床经验集100】

　　外治

　　吹药法—极痛

　　材料：细辛5钱、川芎5钱、石膏5钱、皂角5钱。
　　用法：药材研成末，右边头痛吹药粉入右鼻中，左边头痛吹药入左鼻。
　　

药枕法—隐隐做痛

　　材料：菊花1斤、夏枯草1斤。
　　用法：全部药材切碎装入枕袋，睡眠时使用。

　　熨药法—遇寒头痛

　　材料：当归4钱、川芎2钱、香附2钱、食盐2两。
　　用法：将药材打碎，加食盐放入锅中炒热，用布包裹趁热外敷头痛处，药材转冷可再炒热再敷，每次20分钟，1天2次。

　　敷药法—偏头痛

　　材料：川芎3钱、葱白1根、冰片1钱。
　　用法：川芎研成末备用，葱白捣烂取汁调入川芎末与冰片成糊状，取适量外敷太阳穴。

　　偏头痛--薰蒸法︰川芎15克、白芷10g、晚蚕砂60g、僵蚕25g。一岁用一只。用水五六碗，煎至三碗，以厚纸封砂锅，中开一孔如钱大，病人就以薰患处。【孙鲁川医案25】

　　头痛外薰--细辛3g、羌活6g、苏叶9g。将药物倒入罐中，上盖一厚纸板，中留一孔，药沸时即可外薰。【章次公医按98】

　　头痛--外用方︰蚕砂二两，清水煎煮，俟药汁将乾之时，将蚕砂并汁摊开于新布之上，包扎痛处，每日换药一次。【李继昌医案53】

　　头痛--搐鼻法用炙蜈蚣一大条、冰片0.6g，研细末，每三小时搐鼻一次，用后即连连做嚏，移时头痛大减。【章次公医按98】

　　头痛：白芷30、冰片0.6，研细末，点入鼻孔少许，又可止牙痛。【中医临床家—黄宗勖243】

　　头痛：白萝卜一个、冰片9g，先将白萝卜挖一个洞，纳入冰片，待冰片溶化以后，取水滴鼻孔中，左痛点右、右痛点左。【成大权得心应手秘方选】123。

　　风寒头痛：吴茱萸末15g、生姜五片、大蒜五瓣、葱白五根（每根约一寸许），加适量酒烧热共捣成2扁团，贴两脚心（涌泉穴），一日一换贴一次。【医案珍藏录144】

　　注意

　　1、长期头晕、头痛、颈后枕部僵硬沉重，若突然发生眼睛模糊、头重脚轻、耳鸣、心悸，这可能是中风前兆需紧急送医。
　　2、偏头痛：发作前有视觉先兆如闪光、黑蒙，或是眩晕，由胀感转为头痛，或由头部1点逐渐扩大，搏动疼痛属血管性头痛。
　　3、外伤头痛：脑震荡或挫伤后引起的头痛和眩晕，情绪激动、疲劳和饮酒都能诱发。
　　4、器质性病变如眼睛、鼻子、耳朵发炎也会导致头痛，口腔和下颚关节病变也会。
　　5、颈椎关节炎使颈椎不适，会伴随头部浅层刺痛。
　　6、急性头痛原因如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑溢血、高血压脑病，伴有昏迷、呕吐、抽搐、肢体瘫痪。
7、肌肉收缩性头痛：是慢性头痛最多见的原因，因为长期情绪紧张、工作姿势不良所引起颈部肌肉收缩，双侧头痛，有沉重感或是紧箍疼痛，疲劳或是经期加重。
　　8、头痛如针刺多血瘀，敲击缓解，太阳头痛属肝经，后脑头痛属少阴，满头蒙痛属痰数湿，不耐寒风为阳气不足，月经来潮加重为血不足，各种头痛有各种治法，为求根治当详求病因，一味服止痛西药，最后唯有洗肾一途。