急性缺血性卒中的血管内治疗显示出巨大的疗效,再灌注率超过80%。尽管疗效显著,但超过一半的患者仍然无法达到功能独立。急性缺血性卒中研究中最大的挑战是再灌注,重点是缺血再灌注损伤,包括血脑屏障破坏、脑水肿和脑实质内出血。MR CLEAN试验的事后分析表明,这些问题是经常发生的,血管内治疗后46%的急性缺血性卒中患者某种程度的出血。尽管脑实质内出血通常无症状,但是它们与受损的功能结局有关。这至少能够部分解释为什么大多数血管内治疗后达到再灌注患者仍遗留残疾。这一现象引起了人们对急性缺血性卒中患者再灌注治疗后血压管理的兴趣。非随机研究的结果表明,血压升高与症状性脑实质内出血以及死亡率之间存在关联,尤其是在血管内治疗后成功再灌注的患者。血管内治疗后的血压管理是一项复杂的问题,一些卒中中心在确定血压阈值时把再灌注状态(即成功与否)考虑进去,尽管没有令人信服的证据证明这种方法是合理的。降压治疗可防止缺血再灌注损伤,包括脑实质内出血,但也可能增加血管内治疗后再灌注不完全或不成功时的梗死扩大的风险。目前的国际血压管理指南没有根据再灌注状态指定血压目标值,建议血管内治疗前收缩压低于185mmHg,血管内治疗后24小时内收缩压低于180mmHg。然而,一些证据表明,成功再灌注后收缩压值低至140毫米汞柱时,脑实质内出血风险增加或功能转归恶化。此外,一些证据表明,与平均收缩压140mmHg以上相比,收缩压在101-120mmHg之间的患者发生症状性脑实质内出血的风险更低。在目前的实践中,从StrokeNet调查收集到数据显示,在大多数美国机构中,再灌注患者采用了120-139mmHg的收缩压目标,而未达到再灌注患者选择了允许性高血压。这一发现说明了目前在临床实践中这个血压目标值是血压管理的共识,尽管还没有随机对照试验(RCT)证实。2021年4月来自法国的Mikael Mazighi等在 Lancet Neurology 上公布了BP-TARGET试验结果,旨在评估强化收缩压目标值(vs 标准收缩压目标)是否能降低脑实质内出血的发生率。BP-TARGET未多中心、开放标签、随机对照试验,共来自法国的四家教学医院参与。主要纳入标准包括年龄>=18岁,前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中,并且结果血管内治疗后达到了成功再灌注(定义为 mTICI 2b 或3)。主要排除标准为血管内治疗期间发生了出血并发症,再灌注后收缩压自发降低到130mmHg 以下,严重或致死性合并症(列如恶性肿瘤,生存预期低),mRS>2,已知妊娠等。纳入的患者在再灌注后1h 内按照1:1的比例随机分为强化收缩压目标组或标准收缩压目标组。血管内治疗成功后,由专门的血管神经内科医师根据现行指南在急性卒中单元对患者进行管理。根据法国卒中单元的建议,两组患者在开始的2小时内,使用无创手臂血压计每15分钟自动测量一次血压;然后每30分钟测量一次血压,持续6小时;随后每1小时测量一次血压,持续16小时。强化收缩压目标组的目标是在随机分组后1小时内将收缩压降低并维持在100–129 mm Hg,这是因为之前有几项试验(ENCHANTED and INTERACT2)显示了在这个时间范围内和随机分组后24小时内实现这个血压目标是可行的。之所以选择这个目标值是基于一项早期的研究,该研究显示收缩压高于130mmHg 会增加死亡率,并且认为静脉溶栓患者的收缩压和死亡率、症状性脑实质内出血、功能结局之间的呈U形曲线关系。标准收缩压目标组的目标是在随机分组后1小时内和24小时内将收缩压维持在130–185 mmHg。这个目标的上限是根据当时法国和欧洲关于再灌注治疗后血压管理指南选择的。如果对照组患者的血压自发降至130 mmHg以下,这是可以接受的,不需要采取积极的升压措施,因为法国的卒中单元不能使用血管升压药治疗,欧洲指南也不推荐。静脉输注尼卡地平是一线推荐的降压药物,因为它是法国卒中单元最常用的治疗药物,但研究人员可以根据他们目前的实践自由选择任何降压药物,以达到收缩压目标。主要结局是24-36h 时的影像学脑实质内出血率,主要安全结局是低血压的发生。分析是根据意向治疗(ITT)进行的。在2017年6月21日至2019年9月27日期间,四个卒中中心共招募了324名患者:162名患者被随机分配到强化目标组,162名患者被分配到标准目标组。强化目标组162名患者中有4名(2%)因不同意或法律原因被排除在外,标准目标组162名患者中有2名(1%)因不同意或法律原因被排除在外。两组发病到再灌注的时间为286min 和280min。再灌注后第一个24小时,强化目标组和标准目标组的平均收缩压分别为128mmhg(SD 11)和138mmhg(SD 17)。强化目标组血压介于100-129mmHg 的时间比例为61%,标准组为30%;介于130-185mmHg 的时间,强化组为29.5%,标准组为66.6%。强化目标组154例中65例(42%)和标准目标组157例中68例(43%)在再灌注后24~36h内达到了主要结局(校正OR 0.96,95%CI 0.60~1.51;p=0·84);症状性 ICH 分别占11%和7%(校正 OR 1.68, 95% CI 0.75 to 3.77)。两组间低血压事件无显著差异,强化目标组158例患者中有12例(8%)发生低血压事件,标准目标组160例患者中有5例(3%)发生低血压事件。随机分组后第一周内,强化目标组158例患者中有11例(7%)死亡,标准目标组160例患者中有7例(4%)死亡。两组3个月时良好预后(mRS 0-2分)的比例分别为44%和45%(调整 OR 0.93,95% CI 0.58 to 1.48)。最终作者认为,对于成功血管内治疗的患者,与130–185 mm Hg的标准收缩压目标相比,100–129 mm Hg的强化收缩压目标并未降低24–36 h时的影像学脑实质出血率。值得注意的是,这些结果适用于成功再灌注和手术结束时收缩压超过130mmHg的患者。再灌注后血压与预后的关系尚需进一步研究。之所以没有发现两组预后的差异,作者认为和以下因素有关:1.两组收缩压差异不大,大概10mmHg。2.再灌注后最佳收缩压目标值存在争论。3.在这个研究中观察到的收缩压和预后之间的关系,可能是由于较大梗死体积或较严重缺血患者的收缩压更高所致。虽然达到了再灌注,但是可能存在持续的无复流现象。文献出处:Lancet Neurol. 2021 Apr;20(4):265-274. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30483-X. Epub 2021 Feb 26.Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial