授 权 委 托 书

委托人：

受委托人：     性别：     电话：

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受委托人：        性别：        电话：

工作单位：                          职业：

现委托上列受托人在我与                        纠纷一案中，作为我方参加诉讼（或调解）的委托代理人。委托权限为第     项。

1．一般代理 ：代理起诉、应诉、参加法律调查、调解、开庭，提供有关证据和代为陈述以及发表法律意见等。

2．特别授权：包括代为承认、放弃或变更诉讼（或仲裁）请求；进行和解以及提起反诉或上诉、代收法律文书等。

3.代为申请伤残鉴定、选鉴定机构、代收鉴定文书等。

委托人：

年   月    日