『名医经验』刘启廷经验方解读 益气活血汤治胸痹心痛

　　胸痹病名最早见于《内经》，是以病位和病机命名的，乃由于心脉痹阻不通而引起胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证；心痛病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，是以病位和症状命名的，特指近心窝部位的疼痛，是胸痹的常见表现。因其在病因病机症状表现上反映了同一病理，临床习惯称为胸痹心痛。胸痹心痛以胸闷、心痛、短气为主要表现，相当于现代医学的冠心病。急性发作时则相当于缺血性心脏病心绞痛；胸痹心痛重症即真心痛，相当于缺血性心脏病心肌梗死，甚至旦发夕死，夕发旦死，严重威胁人的生命。

　　本病病机关键在于心脉痹阻。究其病因，多由正气亏虚，或饮食不节，或情志失调，或感受寒邪等，引起体内痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脉，出现以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。轻者仅见偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。其病常本虚标实，虚实夹杂，虚者以气虚、阳虚多见；实者则以血瘀、痰浊多见。针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，遵循“邪实者以通为补，虚者以补为通”原则，治疗据“痛则不通、不通则痛”之理，采用标本兼顾、虚实同治之法，补其不足，泻其有余。补虚，当权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；泻实，当针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的均在于使心脉气血流通，通则不痛。刘启廷常用经验方益气活血汤治疗此病，效果较好。

　　药物组成：黄芪30克，人参10克，茯苓30克，桂枝15克，当归15克，川芎15克，丹参15克，延胡索30克，檀香6克，薤白15克，炙甘草10克。

　　服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。

　　功用：益气温阳，活血化瘀，通窍宣郁。

　　主治：胸痹心痛。

　　组方依据：该方所治胸痹心痛，属于现代医学冠心病范畴，组方以益气温阳、化瘀通络为主。方中药用黄芪补气兼能扶阳，走而不守，人参补气兼能养阴，其性守而不走，二药为伍，一动一静，阴阳兼顾，通补无泻，益气固元，扶助心气；茯苓益脾培土，淡以渗湿，补而不峻，利而不猛，桂枝甘温化气，能温通胸中阳气，散痹开痞两药合用，温通心阳，散寒化浊，使补不留滞，化不伤正；当归专能补血，又能行血，川芎功擅行气活血，又能温经止痛，两药皆为血中之气药，使补中有动，行中有补，活血补血，行气消滞；丹参、延胡索皆为活血化瘀之品，丹参能破瘀通散，活血行血，延胡索活血行气，主治一身上下之痛，合之则养血通经、散瘀止痛；檀香、薤白皆味辛性温之理气药，辛能散寒，温能通阳，理气宽胸，开痹止痛；炙甘草益气复脉，调和药性。诸药合用，共奏益气养阴、温阳散寒、化浊止痛之功效。

　　加减运用：心前区疼甚、舌边尖有瘀斑者，加桃仁、红花；痰湿闭阻，胸闷憋气、肢体沉重者，加半夏、陈皮、枳实；心阳不振，胸闷背寒者，加片姜黄、附子、干姜；若邪气阻滞脉络，出现心悸、脉结代者，加苦参；大便干结者，加熟大黄，因熟大黄泻下作用缓和，能减轻泻下时的腹痛，增强活血化瘀作用，尤适用于老人体虚而有瘀血者。

　　典型病案

　　潘某某，女，54岁，2010年4月7日初诊。

　　主诉胸闷、气短、心前区发作性疼痛6个月，加重7天。2009年10月份因家庭琐事，劳心劳力，逐渐出现胸闷、气短、善太息，偶发心前区一过性疼痛不舒，经检查诊断为冠心病，口服多种中西药物治疗，症状得到改善，但稍劳累后病情则反复发作。一周前劳累，再次出现胸部憋闷，如有重物压迫，心前区发作性疼痛较前频繁，疼痛有时向左肩背部放射，夜间加重，口服速效救心丸可得暂时缓解，服用西药又导致胃痛、纳呆，求治于中医。

　　患者现除上述表现外，伴心悸、活动后气促汗出、食欲不振、睡眠易醒、大便干结。舌质淡，舌边尖有瘀点，苔白，脉沉而结。自动分析心电图提示：窦性心律（64次/分），偶发室性早搏，ST段水平下移，T波倒置。此为心气不足，心血瘀阻，胸阳不振，络脉痹阻。治宜益气温阳，活血化瘀，通窍宣郁。方用益气活血汤化裁。

　　处方：黄芪30克，人参10克，茯苓30克，桂枝15克，当归15克，川芎15克，丹参30克，延胡索30克，檀香6克，薤白30克，桃仁15克，红花10克，熟大黄5克，炙甘草10克。7剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚温服。同时嘱避免劳累，低脂低糖低盐饮食，保持心情舒畅。

　　2010年4月15日二诊，自觉胸部憋闷、心前区疼痛明显减轻，夜间曾有两次发作，服速效救心丸后均能很快缓解，自觉体力不足，稍微活动即感心慌胸闷，食欲增加，大便基本正常，舌质淡，舌边尖有瘀点，苔白，脉沉细。诊疗同前，予上方人参增至15克，以增加补益元气、扶助心气之功，取药10剂。

　　2010年4月26日三诊，胸闷消失，半月来未再出现心前区疼痛，仍有气短及活动后气喘，睡眠易醒，口干渴，舌质红，舌边尖瘀点变淡，苔少，脉沉细。予上方去檀香、薤白，以防温燥伤阴，加麦冬30克，养阴生津，清心助眠。取药10剂。

　　2010年5月9日四诊，自觉精神、体力基本恢复正常，复查心电图：窦性心律，ST段低平，T波正常。舌质红，苔薄白，脉缓和。继予上方10剂，嘱其隔日1剂服用，同时注意生活调养，适当运动，提高自身抗病能力。半年后家人来述，目前病人身体恢复正常。

　　按  刘启廷教授强调，在胸痹心痛的治疗中，尤其是真心痛，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生对减少死亡率、提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，精神萎靡或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等，必须尽早使用益气固脱之品，并中西医结合救治。

　　另外，防治本病必须高度重视精神调摄，注意避免寒冷刺激。

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