【文献快递】垂体腺瘤Ki-67标记指数和Knosp分级
《British Journal of Neurosurgery》杂志2021年4月27日在线发表上海蓝十字医院的Li Yuhan, Wu Zhiqun, Tian Jihui,撰写的《垂体腺瘤Ki-67标记指数和Knosp分级。Ki-67 labeling index and Knosp classification of pituitary adenomas》（doi: 10.1080/02688697.2021.1884186. ）。
垂体瘤的分类经常更新，以基于当前的知识优化指导临床治疗。迄今为止，世界卫生组织定期举行专家审查共识会议，并公布结果。这些建议中包括更具进袭击性（aggressive）的行为，高Ki-67指数(>3%)垂体。高Knosp分级(>3)与高复发风险相关。我们报道功能性垂体腺瘤和无功能性垂体腺瘤的Ki-67标记指数与Knosp分级呈反比关系(功能性垂体腺瘤的Spearman相关系数r= -0.59, p <0.001;无功能垂体腺瘤的r = 0.367, p<0 .01 n = 168)，并提示这是由于早期诊断和治疗后，它们有了进袭性和复发。对Ki-67标记指数与垂体腺瘤Knosp分类的相关性作分析文献的较少。我们的研究显示，它们在功能性垂体腺瘤中呈负相关，在无功能性垂体腺瘤中呈正相关。
世界卫生组织最近发布了2017年垂体腺瘤分类。他们强调，Ki-67指数高的垂体腺瘤(>3%)可能与肿瘤进袭性行为有关。使用识别细胞周期特异性抗原Ki-67的MIB-1单克隆抗体的MIB-1标记指数，与增长的生长速度和侵袭性生长相关。虽然大多数垂体腺瘤(PAs)被认为是良性肿瘤，但人们已经努力建立单个肿瘤的临床行为，重点是预测那些可能表现得更具有进袭性的肿瘤。在这里，世界卫生组织建议定义高风险垂体腺瘤（PAs）: Ki-67标记指数高、复发频繁、对常规治疗或替莫唑胺耐药、生长迅速、侵袭颈内动脉海绵窦段。Knosp分型对接近颈内动脉海绵窦段的肿瘤进行了分类，从而用来量化其对海绵窦的侵袭程度。3级和4级垂体肿瘤被认为具有侵袭性。对海绵窦的侵袭是不完全切除最常见的原因，导致复发率较高。因此，高Knosp级(>3)垂体肿瘤有很高的复发风险。在本研究中，Knosp分级为0、1、2级的为低级别侵袭性垂体腺瘤，分级为3、4级的为高级别侵袭性腺瘤。本研究旨在探讨垂体腺瘤Ki-67标记指数与Knosp分级之间的关系。
回顾性分析2015年1月至2019年2月宁夏医科大学总医院鞍区垂体腺瘤手术患者247例记录。纳入标准:(1)接受内镜下鼻内切除术；(2)分别通过激素检测和组织病理学检查确认每个肿瘤的功能状态和诊断；(3)术前术后垂体磁共振成像(MRI)，从外院获得的磁共振被排除；(4)术前术后泌乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)、下午4时和早上8时皮质醇(COR)的数据；和5)3个月,6个月及之后每年门诊随访的1.5 T (MRI)上的术后垂体MRI表现。
247例垂体腺瘤(表1)被分成四个重叠组(表3)。首先,根据不同的组合ki - 67标记指数和Knosp评级:第1组、Ki-67<63%;第2组，Ki-67>3%;其次，第3组和第4组分别由不同类型的PAs组成:临床无功能垂体腺瘤(NFPA)和临床功能性垂体腺瘤(FPAs)。
PAs分为临床NFPA和临床分泌PRL-、ACTH-、GH-或促甲状腺激素的腺瘤(表2)。术后随访期间出现激素水平异常的，且需要药物治疗的患者，分类为复发患者。术后持续或复发的疾病定义为血浆皮质醇或尿游离皮质醇升高、胰岛素样生长因子-1升高、口服糖耐量试验中生长激素抑制不足或随机生长激素>1.0 ng/ml;PRL升高，游离甲状腺素(T4)和TSH水平升高，术后复查放射影像学证实残留肿瘤。根据肿瘤生长情况，在4周、3个月、6个月或更长的时间内进行测量，每年至少一次。
所有的外科手术都是由相同的四位神经外科医生完成，他们在这段时间内所作是经验丰富的例行手术。全麻诱导后，所有患者都采用标准内镜(Storz，德国)经蝶显微手术技术。进入时，通常选择右鼻孔，除非这个通道非常狭窄。用钝性刮匙切除腺瘤。腺瘤切除后，用临时放置SpongostanVR止血，必要时使用SurgifloVR (Johnson &Johnson Medical NV, Zaventem，比利时)或FloSeal (Baxter Healthcare Corporation, LA, USA)。用人工硬脑膜闭合硬脑膜(北京TianXinFu医疗器械有限公司)，在某些情况下用自体脂肪重建鞍底。鼻中隔重新复位，用鼻腔填充物固定12-24小时。如发现脑脊液漏，则采用自体脂肪移植。此外，鼻漏和尿崩症(DI)是常见的并发症。
诊断依据术后病理及免疫组化分析。切片采用苏木精和伊红方法常规染色，进行组织病理学评估。针对以下的一种抗体使用每个肿瘤的额外的石蜡切片进行免疫染色垂体激素来诊断分泌PRL-， ACTH-， GH-或TSH的腺瘤。
Knosp分级是根据肿瘤侵袭内侧或外侧颈动脉线进行海绵窦侵袭分级(图1)。由两位经验丰富的神经外科医生对术前和术后垂体MRI进行分级。
Ki-67的表达水平与性别、年龄无显著相关性。在Ki-67标记指数和功能性垂体腺瘤和无功能性垂体腺瘤的Knosp分级三组中有统计学意义(功能性垂体腺瘤的Spearman相关系数r=-0.59, p<0.001 n=75和无功能垂体腺瘤d的r=0.367,<0.01 n=168），Ki-67标记指数>3% r=0.35,p<0.01 n=56(表3)。
Ki-67在世界卫生组织垂体腺瘤分类中被认为是进袭性肿瘤行为的生物标志物。在垂体腺瘤中，增殖率的增加似乎与更具进袭性的行为有关，而在非侵袭性肿瘤中观察到低的增殖率。一些研究关注p53和Ki-67标记物同时表达与垂体腺瘤侵袭性和进袭性以及肿瘤进展和/或复发的关系。Thapar等报道分泌激素腺瘤的Ki-67平均标记指数(3.25%)显著高于无功能腺瘤(2.06%)。其他关注泌乳素瘤的病例系列研究表明，Ki-67指数越高，泌乳素水平越高，巨泌乳素瘤越大。2010年，Pawlikowski等提出多激素腺瘤特别是分泌ACTH的肿瘤的Ki-67指数高于单激素肿瘤。另一项研究也发现ACTH腺瘤中Ki-67指数较高。在分泌促性腺激素和零细胞腺瘤的情况下，其他研究显示Ki-67增殖标志物水平较低。一项对相对较少的垂体癌样本进行的研究得出结论，原发性肿瘤的平均Ki-67指数为2.6%，转移性肿瘤为11%。1991年，Kitz等展示侵袭性腺瘤的Ki-67明显高于非侵袭性腺瘤。Mastronardi等报道在功能性肿瘤，特别是在ACTH腺瘤，中Ki-67指数高于无功能性肿瘤的。Honegger等的结论是Ki-67抗原的表达与垂体腺瘤的生长速度正相关，而侵袭行为与Ki-67抗原无关。Chang等认为海绵窦侵袭是较强的复发预测因素，但建议在术后辅助放疗中采取过激的医疗。在多变量分析中，性别和肿瘤的鞍旁延伸是持续性疾病的最佳预测因素。
我们使用Ki-67标记指数和Knosp分类分析垂体腺瘤的增殖率和侵袭行为之间的关系。首先，利用Kolmogorov-Smirnov对我们的数据进行检验，p-值 =0.001表明我们的数据不是正态分布。其次，记录Spearman相关系数，p值为0.067,r为0.113(表1)，无统计学意义。随后，我们将247例患者分为4组(表3)。
接下来，我们将2组(Ki67指数>3%)分为2个亚组，亚组1， Ki67>3,Knosp<3;和亚组2， Ki67>3，Knosp>3(表4)。
记录Spearman相关系数，得出结论p值为.028,r为0.324(亚组2)具有统计学意义。生长速率的增加可能与侵袭性生长呈正相关。高Ki - 67增殖指数可能是侵袭性肿瘤的预测指标。然后分别对NFPA 和FPAs的Ki-67标记指数和Knosp分类进行分析。
无功能性垂体腺瘤
无功能垂体腺瘤患者就医的一个主要原因是:有受压迫症状。无功能垂体腺瘤的最初症状可能是有局灶性神经病症状前的头痛。保守治疗是治疗首选，MRI随访3或6个月，并根据症状每年继续。无功能性垂体腺瘤生长的时间会更长。因此，保守治疗可降低伴有海绵窦侵犯的无功能垂体腺瘤的大体全切除率。当无功能垂体肿瘤大到足以引起视器官受压等症状时，典型的导致双颞偏盲的患者会意识到寻求医疗建议。无功能垂体肿瘤的患者往往较晚就医，因为它们通常是良性的，生长缓慢，在出现压迫症状之前可能需要很多年。无功能垂体腺瘤的症状逐渐发展可能会延迟诊断直到它们是侵袭性的。然而，一些NFPA由于体积小而无压迫症状而未被诊断。影响无功能垂体腺瘤大小的因素很多，细胞增殖是其中之一。高增殖率的细胞可促进有压迫症状的NFPA的生长。Ki-67标记指数与Knosp分级在无功能垂体腺瘤中呈正相关。患者也可能经历继发于正常垂体受压迫的垂体功能低下。相反，分泌激素性腺瘤患者会有明显的症状，如闭经，促使其寻求医疗服务，并尽快得到诊断。
分泌激素的腺瘤
激素分泌腺瘤患者求医主要有两个原因:第一，激素症状，如闭经-溢乳综合征和/或肢端肥大症。第二，压迫性症状，如垂体功能低下、视野损害和/或眼肌麻痹。在这种情况下，像卡麦角林和溴隐汀这样的多巴胺激动剂是很好的一线治疗方法，可以逆转导致闭经的血清泌乳素的增加。分泌激素的腺瘤在临床上可能比所切除无功能垂体肿瘤更小。因为激素症状比压迫症状更早被发现，所以没有足够的时间让分泌激素的腺瘤如无功能垂体腺瘤生长，导致后者的Knosp平均评分更高。而不是通常认为，FPAs不能长到足够大产生压缩症状。在临床上，在压迫症状出现之前，激素症状较早出现。比如闭经，健康的女性每个月都有规律的月经。一旦连续两个月没有来月经，大部分人都会去就医。与有压迫症状的相比，FPAs没有足够的时间生长到足够大而产生压迫症状。其他的FPAs也是一样。这可能说明我们的研究显示功能性垂体腺瘤中Ki-67标记指数与Knosp分类呈负相关。然而，我们的样本量相对较小，减少了我们的统计分析的力量来完全支持这一结论。这一明显的悖论将是未来研究的一个重要课题。
因此，我们认为激素分泌腺瘤的Ki-67标记指数越高，症状越明显，治疗会越早，说明分泌激素的腺瘤的Ki-67标记指数与Knosp分类呈负相关。然而，WHO分类法并没有提供组织病理学结果和肿瘤临床行为之间的准确联系。在大多数已发表的研究中，Ki-67增殖指数与激素水平、肿瘤大小和侵袭程度相关。Ki-67抗原在不同类型的垂体腺瘤中有不同的表达，提示垂体激素与这些腺瘤的增殖潜能有关。Balinis¸teanu提供了较高的Ki- 67值与分泌PRL的垂体腺瘤相关的证据，主要是泌乳素瘤和混合分泌GH/ PRL腺瘤。Ki-67标记指数在泌乳素瘤中最高。此外，其他有关泌乳素瘤的研究表明，Ki-67指数越高，泌乳素水平越高，巨催乳素瘤越大。
由于我们的局限性，我们分成四组:(1)Ki-67标记指数>3%的泌乳素瘤;(2) Ki-67标记指数<3%的泌乳素瘤;(3)Ki-67标记指数>3%的生长激素腺瘤;(4)Ki-67标记指数<3%的生长激素腺瘤。对有不同Ki-67标记指数的同一类型分泌激素的腺瘤的血清激素水平进行方差分析。我们观察到的差异没有达到统计学意义。Ki-67增殖指数的增加支持Ki-67增殖指数作为侵袭性肿瘤的预测指标的作用。根据以往的研究，我们可以得出结论，与Ki-67标记指数低的肿瘤相比，Ki-67标记指数高的泌乳素瘤和混合分泌GH/PRL的腺瘤中，血清激素水平较高，症状出现较早。患者在疾病进展早期就诊，其侵袭海绵窦的垂体腺瘤被切除，导致Knosp分级较低。这可能解释了为什么Ki-67标记指数与Knosp分类在功能性垂体腺瘤中呈负相关，而在无功能性垂体腺瘤中呈正相关。
我们选择的患者仅基于手术过程，并被迫排除一些病例，因为缺少术前MRI扫描或手术过程的记录。我们的纳入标准导致了高度多样化但具有代表性的PAs患者组。此外，所有患者均由同一中心的同一四位神经外科医生进行手术。Ki-67标记指数与垂体腺瘤Knosp分类的相关性分析文献较少。我们的研究表明它们是负相关的。
我们认为FPAs中Ki-67标记指数与Knosp分级之间的负相关是一种临床表现，而不是肿瘤高增殖指数与低侵袭行为相关的证据。与Ki-67标记指数高相关的功能性垂体腺瘤的早期临床激素症状，让肿瘤生长的时间更少。此外，功能性垂体肿瘤往往在初始治疗后很快复发，通常对治疗无反应，是一个管理挑战。我们建议有激素失衡症状的患者尽早到门诊咨询，增加手术次数，成功地制止功能性垂体腺瘤的侵袭行为。如果患者临床激素症状在短时间内迅速恶化，我们应该考虑Ki-67标记指数值是否高。延迟治疗可能导致预后不良和治疗选择有限。早期治疗可提高手术总体切除率，治疗效果良好。提高手术总体切除率，避免复发是治疗的关键。术后免疫组化显示无功能垂体腺瘤Ki-67标记指数高时，建议增加复查频率。组织样本中Ki-67标记指数高，提示需要仔细的临床和放射影像学随访。