伤口关闭是创伤治疗中颇具挑战性的领域。通常来说治疗的目标是在最短的时间内，在造成患者伤口污染可能性最小的情况下关闭伤口。需要注意的是，没有一种方式可以保证成功，当初次尝试失败时就应考虑使用其他的手段。一期或早期伤口关闭的优点不仅在于有利于伤口愈合本身，而且可以缩短伤口愈合过程，减少治疗花费。
伤口愈合过程分为3个阶段：炎性期，增殖期，塑形和成熟期。如果伤口可以一期或早期关闭，就会缩短炎性期和增殖期阶段，显著减轻新陈代谢所消耗的能量，减轻疼痛，提高整个康复期的医疗质量。
一旦完成清创，医生必须根据受伤时间、部位、受伤组织是否能进行无张力缝合以及伤口污染程度来决定能否立即关闭伤口。缝合还是敞开伤口取决于对一期关闭伤口成功率的判断，而这又依赖于手术医生的临床经验。一期伤口关闭失败会比延期或二期关闭伤口带来更多的损伤和更差的临床结果。
一般情况下，手术切口通常都可以一期关闭。虽然不伴有骨折的伤口大多都能一期关闭，但也并非完全如此。传统理念认为，对于有骨折内固定的伤口，在初次清创时要保持开放；而目前很多医生认为GustiloⅢA级以下的开放性伤口都应一期关闭，这一争论仍在继续。一期关闭伤口的绝对禁忌证详见下表。相对禁忌证包括被人和动物咬伤（不包括面部被咬伤）和异物残留。
一期伤口关闭的绝对禁忌证：
一期伤口关闭的相对禁忌证
b、对伤口进行皮肤边缘的清创，要做一切口（虚线）以帮助关闭伤口（箭头）c、用Donati缝合法行一期伤口关闭，注意线结需留在皮瓣以外的区域术中常需要延长切口，这可以为清创术提供更好的术野，同时也便于放置内植物。可以一期关闭切口的延伸部分，而伤口本身则敞开等待二期手术。在决定是否一期关闭伤口时，还要考虑全身各系统的影响和相关条件，包括以下内容：
如果邻近组织大量失活（如筋膜室综合征）时不应采取一期关闭伤口的方法，特别是以下情况：
发生这些情况时，通常在中心受损部位周围还有一大片区域的失活组织。因此，很多深部肌肉损伤的病例，在关闭伤口以前必须进行多次清创手术。另一个重要的评估因素是伤口污染程度，这可以通过询问受伤史，分析受伤机制和体检了解。伤口皮缘张力过大是一期伤口关闭最大的障碍。如果对张力存有怀疑，最好是将伤口开放，等到二期手术再将其关闭。打结时观察受损血管充盈或毛细血管再灌注的情况是评价皮缘张力的好方法。在缝合时发现缝线间皮缘变白，说明张力过大。皮下筋膜的对合有助于减小一期关闭伤口时皮肤的张力，但对于某些受伤机制（如撕裂伤） 或受伤部位（如小腿）的创口，却不太容易做到。从受伤到手术的时间长短是影响一期关闭伤口决定的另一个重要因素。一般来说，未清创伤口的感染几率随着受伤时间的延长而增高。大部分手术医生赞同伤后6〜8h内要进行清创，有些则认为12h内也是可以接受的。伤口污染越重，尽快进行清创的重要性就越高。一些医生认为开放性骨折伤口都不能一期进行关闭。而对于那些赞同一期关闭伤口的医生而言，在上述原则的指导下，清创是必不可少的。缝合材料各式各样，种类繁多。它们各自有很多特点，但粗细、类型和可吸收性是最主要的。粗细是指缝线的直径，最好是在能够充分缝合受伤绀织的前提下，使用直径最细的缝线。这可以减少缝合时对组织造成的伤害，同时也保证了在人体内遗留最少的外来材料。缝线的粗细用数字表示，0越多表示直径越细，比如，4-0要比1-0和1号线细很多。缝线通常按它所含的纤维数目来分类。单股缝线是由一根纤维构成，由于结构简单，它穿过组织时所需对抗的阻力要小于由多根纤维拧在一起做成的编织缝线的阻力。虽然编织缝线能提供更高的拉伸强度、柔韧性和弹性，但是编织状的结构却更容易导致感染。缝线还可以根据其降解特性来分类。缝线能自行降解并被组织吸收的被称为可吸收缝线，而能始终保持拉伸强度且不能被组织吸收的则称为不可吸收线。一般原则是，可吸收缝线用于缝合筋膜、皮下层和关节囊，不可吸收缝线则用于缝合皮肤和肌腱。合成缝线可被水解；天然缝线，如肠线，可被蛋白质水解。单股缝线造成的伤害较小，而且抗感染能力强，但在打结的牢固程度方面不如编织缝线。下表列出的是缝线的类型和特点。根据要缝合的组织的类型来选择缝针，锥形针用于缝合易于穿透的组织，角针或反角针用于皮肤和深筋膜的缝合。伤口关闭时应分层进行。从深至浅，先缝合伤口深部的死腔，再缝合皮肤。关节囊和筋膜通常采用单纯间断缝合、8字缝合以及连续缝合。单纯间断缝合法示意图 ：1.表皮和真皮；2.浅层脂肪层；3.浅筋膜（皮下组织）；4.深层脂肪层（1）进针要垂直，即针与创面切口平面垂直，可以轻提起切口。（4）一般要求全层穿透，特殊的时候可以选择非全层，如。浆肌层缝合。又称双间断缝合，由两个间断缝合组成，缝合线在组织深面交叉，缝扎牢固省时，通常被用来关闭深层组织，如筋膜或关节囊以及较大血管的缝扎止血等。每一针均与单纯间断缝合相同，但从缝合开始至结束只用一条线来完成。多用于较长伤口的缝合，如腹膜和胃肠道后壁的内层吻合等。（1）总是同一侧进针，同一侧出针，打结时，记得留回头线就行了。筋膜和关节囊的缝合都必须达到完全关闭的水平，以阻止细菌从表层入侵深部关节。肌腱可以使用一些不同的缝合技术，如改良Krakow法、Bunnell法或者其他特殊的缝法。
这些方法参考一文《肌腱断裂及缺损如何处理？12种缝合固定技术不容错过！》，在此不予详述。另外，不要设定这样的假设：这层组织必须要用特殊的缝合技术来缝合。缝合技术和缝线的选择总是根据手术医生的习惯和经验来决定的。
各种缝合方法都是为了避免在缝合皮肤时皮缘产生过大的张力，以使伤口在24h内顺利再上皮化。皮缘张力过大会损害局部血液供应，影响伤口愈合过程，缝合太密也会导致局部缺氧和随之而来的缺血，需要在这二者之间取得平衡。临床上比较难以判定皮肤的张力是否合适。提示张力变大的现象有：缝线间由于缺乏毛细血管再灌注而造成皮肤变白；缝线在皮肤上造成压痕；线结变松等。需要牢记的是，在创伤或手术后通常会伴发水肿，因此在关闭伤口后的最初几天内皮肤的张力会增高，这应该在缝合伤口时就预先考虑到。在关闭伤口时采用间断缝合而不是连续缝合的最主要的2个原因，是考虑到可能的软组织水肿和伤口污染。如有血肿形成、局部炎症和感染等情况时，可以间隔地拆除一些线结来减小张力。为了减少皮肤张力，不进一步破坏皮肤的血液供应，缝合深层组织，如肌肉筋膜和皮下筋膜 (浅筋膜）时，可采用水平褥式或垂直褥式（Donati）缝合法，同时注意线结的数量和位置。单纯埋入式缝合法可以用于缝合皮下筋膜层和真皮层。用于皮肤缝合，一般使用可吸收缝线，缝线在两侧皮肤切口内进行连续缝合，最后缝线埋没于切口内。在外科手术，特别是整形外科中应用广泛，皮内缝合常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口、会阴切口等。此方法常用于有皱褶的解剖部位，如颈后部、腹股沟、腋窝、皮肤松弛部位（如老年或经产妇腹部、阴囊皮肤等），以及较深的撕裂伤等。（1）注意1.4和2.3之间的距离，可以根据病人的状况进行调整1.2之间深度比3.4要厚。a、缝合皮下筋膜层 线结位于下方，注意这里没有缝合脂肪；皮肤的缝合方法有很多。最牢固的方法是，先用可吸收线用8字缝合法缝合真皮层，再用皮内缝合法缝皮。使用不可吸收线连续皮内缝合可以减轻炎症反应，从而使生成的瘢痕最小，但需要拆线。肢体部位的缝线通常建议在术后10〜14d拆除。在一些令人 不太放心的或是特殊部位，如大腿或跟骨，可以考虑3周后拆线。使用可吸收线进行皮内缝合时，缝线吸收降解过程中会引发一段时间较长的炎性反应过程。Allgöwer介绍了一种替代垂直褥式缝合法的Allgöwer一Donati缝合法，其出针位置在对侧皮缘的真皮层，这种技术使用3-0或4-0不可吸收线，使皮缘在同一层面上靠拢，且不伴有翻转或凸起，术后几乎看不见瘢痕。对于可能出现不确定血供问题的一侧皮缘，要采用皮内缝合的方法，把线结打在血供好的伤口皮缘那侧。对于伤口成角，特别是T形伤口，可使用角缝合法。在一期关闭伤口出现暂时性肿胀时，可采用一种名为重叠或远一近一近一 远缝合法，这种缝法必须小心使用，因为它会引起很大的皮肤张力。如果肿胀没有很快消退，就可能引发组织坏死。不要在伤口的角落、皮瓣的尖端进行缝合，特别是真皮层，这样才不会破坏血液的灌注。在远离伤口角落或皮瓣顶端一定距离处缝合一针，用细缝线打一个结， 可以做到良好的对合。也可以使用无菌胶布黏贴 。皮钉虽然很受欢迎，但如果要达到美容、不留瘢痕的效果，则不是首选。皮钉操作快捷但不精确，且必须在规定时间内拆除，以避免造成阶梯样瘢痕，或引起伤口增宽及继发的伤口开裂，最终形成难看的瘢痕。干净的小伤口可以通过非侵袭性的技术来处理，如黏合胶带，皮肤黏合剂。当无法实现一期关闭伤口时，可以考虑延期关闭。一期关闭伤口时可使用人工合成的皮肤替代物覆盖，当肿胀消退后再缝合伤口。
本文摘自于《创伤骨科软组织治疗手册》David A Volgas，Yves Harder/主编，柴益民 张长青/主译。内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
